带状疱疹疾病认知与\n疫苗接种服务需求调查
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
18-30 岁
31-49 岁
50-70 岁
70岁以上
3. 您是否有上海医保
有（职工医保）
有（居民医保）
无
4. 您是否了解带状疱疹
完全不了解
听说过但不熟悉
比较了解
5.
您是否想了解带状疱疹相关知识
想
不想
6.
您身边是否有人得过带状疱疹
是
否
7.
您是否知道
50 岁及以上是带状疱疹高发人群
不知道
知道
8.
您是否想了解为什么带状疱疹更易侵袭
5
0
岁以上人群
想
不想
9.
您是否了解带状疱疹可能引发长期神经痛等严重并发症
不知道
知道
10.
您是否想了解带状疱疹的具体危害和并发症
想
不想
11. 您是否接种过带状疱疹疫苗
是
否
12.
您或家人是否有接种带状疱疹疫苗的意愿
完全没有
不太愿意
不确定
比较愿意
非常愿意
13.
暂不打算接种的主要原因
费用太高
觉得自己不会得
担心疫苗安全 / 效果
不知道哪里接种
流程麻烦
其他：
14.
您目前未接种的主要顾虑是
费用问题
不知道接种的渠道
担心疫苗副作用
没有时间
其他
15.
您希望用医保支付带状疱疹疫苗费用吗
希望
不希望
16.
您知道社区卫生服务中心可接种该疫苗吗
不知道
听说过
清楚知道
17.
您是否想了解附近可接种带状疱疹疫苗的社区卫生服务中心信息
想
不想
18.
您是否愿意参加大学生组织的带状疱疹科普活动
愿意
不愿意
19.
您更倾向大学生暑期实践团队提供哪种科普内容
疾病病因与症状
疫苗接种指南
并发症预防
中老年日常防护
其他
20.
您更倾向大学生暑期实践团队提供哪种科普服务
带状疱疹疫苗接种咨询服务
发放带状疱疹图文手册
组织小型带状疱疹健康讲座
带状疱疹科普视频
其他
21.
您需要的接种相关服务
现场咨询指引
协助预约登记
陪同前往接种点
接种后简单随访
其他
关闭
更多问卷
复制此问卷