心理健康状况调查问卷
您好!为全面了解您的心理健康状况,精准提供心理服务,我们开展此次匿名调研,所有数据仅用于社区工作,严格保护隐私,请您根据实际情况如实填写,感谢配合!
填写说明
1. 无特殊说明外,单选题请在对应选项栏打“√”,多选题可多选标记;
2. 量表题:1=从未有过,2=偶尔有,3=有时有,4=经常有,5=总是有;
3. 需补充内容请在横线处填写。
1. 您的性别 (单选)
A. 男
B. 女
2. 您的年龄 (单选)
A. 18岁及以下
B. 19-30岁
C. 31-45岁
D. 46-60岁
E. 61岁及以上
3. 您的文化程度(单选)
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 本科及以上
4. 您目前的职业状态(单选)
A. 在职
B. 离退休
C. 失业/待业
D. 学生
E. 自由职业
F. 全职家庭主妇/主夫
5. 是否感到情绪低落、对事物无兴趣 (近1个月感受)
A.从未有过
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
E.总是有
6. 是否感到焦虑紧张、难以放松(近1个月感受)
A.从未有过
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
E.总是有
7. 是否出现睡眠质量差、失眠多梦(近1个月感受)
A.从未有过
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
E.总是有
8. 是否感到疲惫乏力、精神不振(近1个月感受)
A.从未有过
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
E.总是有
9. 是否容易烦躁、情绪波动大(近1个月感受)
A.从未有过
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
E.总是有
10. 是否对生活缺乏信心、感到失望(近1个月感受)
A.从未有过
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
E.总是有
11. 是否感到孤独、无倾诉对象(近1个月感受)
A.从未有过
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
E.总是有
12. 是否对未来感到迷茫(近一个月感受)
A.从不
B. 偶尔
C.经常
D. 总是
13. 是否愿意向他人寻求心理帮助(单选)
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不确定
D. 不愿意
E. 非常不愿意
14. 是否接受过专业心理咨询/治疗(单选)
A. 经常接受
B. 偶尔接受
C. 有想法未尝试
D. 从未接受也无想法
15. 自身抗压能力(单选)
A. 很强
B. 较强
C. 一般
D. 较弱
E. 很差
16. 与家人的相处关系 (单选)
A. 非常融洽
B. 比较融洽
C. 一般
D. 关系紧张
17. 参与学校/社区活动情况 (单选)
A. 经常参与
B. 偶尔参与
C. 听说过未参与
D. 完全不了解
18. 对心理健康知识的了解程度(单选)
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 一般
D. 不太了解
E. 完全不了解
19. 认为心理健康的重要性(单选)
A.非常重要
B. 比较重要
C. 一般
D. 不太重要
E. 完全不重要
20. 综合近1个月感受,自评心理健康状态 (单选)
A. 非常好
B. 良好
C. 一般
D. 较差
E. 很差
21. 压力/情绪不佳时的应对方式(可多选)
A. 向亲友倾诉
B. 户外运动
C. 听歌/看书/观影
D. 独自承受
E. 暴饮暴食/熬夜
F. 寻求专业心理帮助
G. 参与社区活动
H. 其他:
22. 主要压力来源(可多选)
A. 工作/学业
B. 经济收入
C. 家庭关系
D. 子女教育
E. 老人赡养
F. 人际关系
G. 身体健康
H. 无压力
I. 其他:
23. 希望学校/社区提供的心理服务(可多选)
A. 心理知识讲座
B. 一对一免费咨询
C. 心理减压团体活动
D. 科普宣传资料
E. 家庭矛盾调解
F. 老年人心理关怀
G. 不需要
H. 其他:
24. 最近让你感到开心的一件事(简答题)
25. 最近让你感到烦恼的一件事(简答题)
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