港南中学校园暴力与学生欺凌隐患摸排表（个人）

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1. 在校是否存在给同学起绰号，勒索同学钱财、辱骂、讽刺、戏弄、孤立同学，用暴力解决同学之间的矛盾。
2. 被欺凌（给同学起绰号，勒索同学钱财、辱骂、讽刺、戏弄、孤立同学，用暴力解决同学之间的矛盾）的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
3. 同学之间是否有恶意排斥、诋毁，利用微信、QQ等网络手段造谣生事，蓄意挑起他人事端、传闲话。
4. 被欺凌（恶意排斥、诋毁，利用微信、QQ等网络手段造谣生事，蓄意挑起他人事端、传闲话）的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
5. 是否有同学搞小帮派，与社会不良青年打交道。
6. 被欺凌（有同学搞小帮派，与社会不良青年打交道）的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
7. 是否曾经被造谣，或者拿个人私事，比如谈恋爱，带手机来学校等违规行为进行威胁钱财；是否因为个人长相气质等被嘲讽，比如女生男相，男生女相等，起外号“男人婆”“娘娘腔”等。
8. 被欺凌（曾经被造谣，或者拿个人私事，比如谈恋爱，带手机来学校等违规行为进行威胁钱财；是否因为个人长相气质等被嘲讽，比如女生男相，男生女相等，起外号“男人婆”“娘娘腔”等）的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
9. 与同学发生矛盾被欺凌时，是否有积极寻求老师、学校、家长和有关部门的帮助，不私自寻求社会人员的介入。
10. 被欺凌的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
11. 是否有未经本人同意，随意被人支配个人物品、财产，给自己制造麻烦，让自己受到处分现象。
12. 被欺凌（有未经本人同意，随意被人支配个人物品、财产，给自己制造麻烦，让自己受到处分现象）的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
13. 是否有组织或参与其他人组织的针对同学的暴力与欺凌活动。
14. 被欺凌（有组织或参与其他人组织的针对同学的暴力与欺凌活动）的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
15.
是否被人故意毁坏私人物品，包括衣物，书本之类，或被人威胁、恐吓，逼迫做自己不愿意做的事情。
16. 被欺凌（被人故意毁坏私人物品，包括衣物，书本之类，或被人威胁、恐吓，逼迫做自己不愿意做的事情）的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
17. 学校周边环境是否存在对学生安全的威胁性。
18. 被欺凌（学校周边环境存在对学生安全的威胁性）的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
19. 其他有可能引发学生之间的矛盾或影响到你的安全还有哪些隐患？
20. 被欺凌（其他有可能引发学生之间的矛盾或影响到你的安全）的情况统计
被欺凌的时间
被欺凌的地点
实施欺凌的学生班别
实施欺凌的学生姓名
被欺凌的形式
欺凌的次数
是否告知家长或老师
学校是否有处理
你满意吗？
对校园安全感（害怕程度）有多大？
希望得到怎样的支持？
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