一般资料调查表
一般资料调查表:
1. 年龄
2. 您的性别
男
女
3.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异/丧偶
4.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专
本科
硕士及以上
5.
个人月收入
<3000
3000~6000
>6000
6.
职业状态
在职
离职或退休
无业
7.
居住地
无
城镇
农村
8.
居住方式
独居
与配偶同居
与子女同住
其他
9.
医疗付费方式
职工医保
居民医保
其他
10.
血液透析并发症
有
无
11.
透析年限(年)
<1
1~<6
6~<11
≥11
12.
透析频率
1次/周
2次/周
3次及以上/周
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