“倪小伴”陪诊志愿者意愿调查表

亲爱的居民朋友：
       您好！就医难、陪诊难是当下不少独居老人、空巢老人、行动不便居民面临的现实难题，为破解这一民生痛点，倪家桥社区拟组建“倪小伴”陪诊志愿队，以暖心陪伴打通居民就医“最后一公里”，用志愿微光守护社区邻里健康。
     陪诊志愿服务，是一份爱心，更是一份责任。我们诚邀有爱心、有耐心、有责任心的您加入这支队伍，用陪伴化解就医焦虑，用服务传递社区温暖，为辖区高龄老人、行动不便群体、特殊需求居民提供贴心、专业、安全的陪诊帮扶。
   为精准匹配志愿岗位、合理规划服务安排、保障志愿者权益与服务质量，我们特制定本调查表，所填信息仅用于志愿者招募、管理、培训及服务对接，将严格保密。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的无私奉献与大力支持！
1. 姓名___       
2. 性别
3. 出生年月___年___月
4. 政治面貌
5. 居住地址
6.  联系电话 本人:____________________
         备用电话:____________________ 备用电话填写家属或紧急联系
7. 职业/身份
8. 专业资质/核心技能（可多选）
9. 健康状况
10. 服务禁忌/特殊情况
11. 是否愿意加入“倪小伴”陪诊志愿队
12. 2 参与志愿服务的初衷（可多选） 
13. 可参与服务的时间（需要服务时会提前通知 ）
14. 希望承担的陪诊服务内容（可多选） 
15. 服务区域接受范围（多选题、优先安排就近服务，减少路途耗时）
16. 是否能接受长期稳定服务（稳定志愿者将优先获得培训、保障及评优资格）
17. 是否愿意参加社区免费培训（培训采用线下集中+线上回放结合，方便志愿者参与）
18. 希望参与的培训内容（可多选，社区将根据多数志愿者需求调整培训重点。）
19. 偏好的培训时间
20. 单次培训时长建议
21. 是否了解志愿服务积分兑换规则
22. 希望获得的志愿保障
23. 对陪诊志愿队管理、服务开展的意见/建议:________________________________________________
24. 是否有其他志愿服务经历（社区/学校/企业/公益组织）
25.

隐私与服务承诺：本人承诺所填信息全部真实有效，自愿参与陪诊志愿服务，遵守志愿队规章制度，保护服务对象隐私，不随意泄露服务对象个人信息、病情等内容，文明服务、安全服务。



                                                填表人确认签字：                  

填表说明
1.本表由志愿者本人如实填写，字迹清晰，信息完整，如有疑问可咨询社区工作人员；可由社区线下发放填写，或线上微信收集，填写完成后统一交至社区志愿队伍管理负责人处归档备案。
2.个人专业资质、服务意愿、可参与时间、健康状况将作为志愿岗位匹配、服务安排的核心依据，请勿隐瞒相关信息。
3.社区将对志愿者个人信息严格保密，仅用于志愿服务相关工作，不挪作他用。
4.成功入选志愿者，将统一参加岗前培训，培训合格后正式上岗，参与服务期间可享受相应志愿保障。
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