体验后问卷（经）
1.过去7天，您的整体睡眠质量如何?
非常差
较差
一般
较好
非常好
2.近 7 天，您平时躺下后平均多久能睡着?
15分钟内
15–30分钟
30–60分钟
1小时以上
3.近 7 天，您平均每晚夜间醒来几次?
0次
1次
2–3次
3次以上
4.过去 7 天，我醒来后感觉恢复得较好。
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
5.过去 7 天，我白天的精神状态较好。
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
6.您认为自己最近 7 天的整体睡眠质量:
明显变差
略微变差
基本无变化
略微改善
明显改善
7.您认为自己最近 7 天的入睡情况:
明显变差
略微变差
基本无变化
略微改善
明显改善
8.您认为自己最近 7 天的夜间醒来情况:
明显变差
略微变差
基本无变化
略微改善
明显改善
9.您认为自己最近 7 天醒来后的恢复感:
明显变差
略微变差
基本无变化
略微改善
明显改善
10.您认为自己最近 7 天白天精神状态:
明显变差
略微变差
基本无变化
略微改善
明显改善
11.您对这 7 天的整体睡眠变化是否满意?
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
ISI后测
1. 入睡困难
无
0
1
2
3
4
极重度
2. 睡眠持续困难
无
0
1
2
3
4
极重度
3. 早醒
无
0
1
2
3
4
极重度
4. 对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何?
无
0
1
2
3
4
极重度
5. 您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能?
无
0
1
2
3
4
极重度
6. 您的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何?
无
0
1
2
3
4
极重度
7. 您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?
无
0
1
2
3
4
极重度
8. 您的睡眠问题对情绪的影响程度?
无
0
1
2
3
4
极重度
7 天内主观效果总结
1.这 7 天中，您觉得本产品最明显的帮助是（）:
更容易入睡
睡得更稳
夜间醒来减少
醒后恢复更好
白天精神更好
睡前更放松
情绪更平稳
没有明显帮助
其他
2.这 7 天中，您觉得产品效果的稳定性如何?
非常不稳定
不太稳定
一般
比较稳定
非常稳定
3.如果给这款产品的整体效果打分，您会打
非常不满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常满意
风险与不良体验总结
1. 在这 7 天内，您是否出现过以下问题?
无明显问题
刺激感过强
局部疼痛/酸胀
局部皮肤不适
腹部不适
腰酸
脚踝或旧伤不适
反而更清醒/更难入睡
烦躁/紧张
使用麻烦
睡前流程被打扰
不确定自己是否使用正确
其他
2. 上述问题对您继续使用产品的影响程度
完全不影响
略有影响
中等影响
影响较大
影响非常大
3. 若要选择一个最影响体验的问题，您认为是
效果不明显
身体不适
使用麻烦
睡前被打扰
担心安全
不确定自己是否用对
其他
无明显问题
月经/痛经变化总结
1.在这 7 天内，您是否出现过经期或月经相关不适?
没有
有，较轻
有，中等
有，较重
2.与您平时相比，这 7 天内经期/月经相关问题整体更接近:
明显减轻
略微减轻
基本无变化
略微加重
明显加重
3.若有变化，主要表现为:
痛经减轻
痛经加重
月经量减少
月经量增多
腹部抽痛/坠胀减轻
腹部抽痛/坠胀加重
腰酸减轻
腰酸加重
其他
无明显变化
4.上述变化是否影响您对产品的整体评价?
完全不影响
略有影响
中等影响
影响较大
影响非常大
1.如果未来可以继续使用，您的意愿是:
非常不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
2.如果该产品正式上市，您的购买意愿是:
非常不愿意购买
不太愿意购买
视情况而定
比较愿意购买
非常愿意购买
3.若您不愿购买，最主要原因是:
效果不明显
效果不稳定
身体不适
担心安全
使用麻烦
性价比不高
不信任原理
其他
不适用
4.若要优先改进一个问题，您最希望改进的是
效果
舒适度
操作流程
安全感/信任感
使用指引
外观/便携性
其他
5.在这 7 天中，最让您满意的一点是
6.在这 7 天中，最影响您体验的一点是
7.对产品还有哪些建议或担忧
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