平果市炼沙社区中年区民健康服务需求调查问卷

您好！本问卷旨在了解平果市炼沙社区中年居民的健康服务需求，以便为社区健康服务提供参考。问卷分为多个部分，所有信息仅用于统计分析，请根据您的实际情况填写。感谢您的参与！ 
 填写说明： 1. 请逐项填写或选择答案，若无特殊说明均为单选； 2. 部分题目涉及多个选项，请根据提示选择； 3. 请在指定位置填写数字或文字信息； 4. 本问卷匿名填写，保护您的隐私安全。
第一部分：基本情况
1. 您的年龄段：
2. 您的性别：
3. 您的民族
4. 其他民族
5. 您的文化程度
6. 您现在的职业
7. 您的婚姻状况
8. 您是否从事的是健康服务方面的工作
9. 您的家庭常住人口数
第二部分：健康情况
10. 您对自己的健康状况做一个自我评价
11. 和上一年比您的健康状况
12. 您是否患有慢性病
13. 您目前是否患有以下慢性病
第三部分：您的经济情况
14. 您个人月均收入
15. 经济状况
16. 您每月用于健康相关支出的金额约为
17. 健康服务支出对经济的影响
第四部分：健康服务需求情况
一、生理健康服务需求
18. 请根据您的需求程度对以下生理健康服务进行评价（1=完全不需要，2=不太需要，3=一般需要，4=比较需要，5=非常需要）
  • 1=完全不需要
  • 2=不太需要
  • 3=一般需要
  • 4=比较需要
  • 5=非常需要
定期健康体检服务 | （服务说明：医疗机构提供的系统体格检查与实验室检查）
常见病诊疗服务 | （服务说明：常见疾病的诊断、治疗与用药指导）
慢病管理服务 | （服务说明：慢性病长期随访、用药监督及生活方式指导）
康复或理疗服务 | （服务说明：疾病或手术后恢复期的功能训练与物理治疗）
中医保健服务 | （服务说明：中药、针灸、拔罐等中医理论调理服务）
愿意为健身运动付费 | （服务说明：健身房使用、健身课程购买及私人教练聘请）
19. 您更倾向于在何处获得医疗服务
20. 您能接受的单次医疗服务自费金额约为
二、心理健康服务需求
21. 请根据您的需求程度对以下心理健康服务进行评价（1=完全不需要，2=不太需要，3=一般需要，4=比较需要，5=非常需要）
  • 1=完全不需要
  • 2=不太需要
  • 3=一般需要
  • 4=比较需要
  • 5=非常需要
压力情绪管理服务 | （服务说明：心理咨询、情绪疏导及放松训练）
睡眠质量改善服务 | （服务说明：失眠、多梦等睡眠问题的咨询与干预）
家庭关系调适支持 | （服务说明：夫妻关系、亲子沟通等家庭问题咨询与调解）
职业心理辅导 | （服务说明：职业倦怠、职场压力等工作相关心理问题辅导）
22. 您愿意通过哪种形式接受心理服务
23. 您认为社区是否应提供心理健康宣传
三、社会健康服务需求
24. 请根据您的需求程度对以下社会健康服务进行评价（1=完全不需要，2=不太需要，3=一般需要，4=比较需要，5=非常需要）
  • 1=完全不需要
  • 2=不太需要
  • 3=一般需要
  • 4=比较需要
  • 5=非常需要
社区健康教育活动 |（服务说明：社区健康知识讲座、疾病预防宣传等活动）
社区健身设施或指导 | （服务说明：社区公共健身器材配备及使用指导）
家庭医生签约服务 | （服务说明：与社区医生签约获得定期随访与健康管理）
健康信息推送服务 | （服务说明：通过社区公告栏、微信群等接收健康信息）
社区健康互助小组 | （服务说明：慢病病友小组、戒烟小组等互助支持）
25. 您愿意每月为社区健康服务支付多少费用
26. 您是否愿意参与社区健康志愿服务
27. 为改善您的健康水平，除上述健康服务需要外，您还需要哪些健康服务
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