重庆市居民社会接触调查问卷(合川县)

尊敬的受访者:

欢迎您参与“重庆市社会接触行为调查”!本次调查旨在了解本市居民在日常生活中与周围的人的接触情况,评估接触行为对未来流行病传播动态的潜在影响,从而为控制流行病传播、做出公共卫生决策提供关键数据。 问卷所有内容仅用于本项目统计分析,个人身份信息将严格保密。请您依据实际情况准确填写,填写中遇到问题可及时向调查员反馈。阅读上述知情说明后,若您同意参与请按要求完成后续填写。感谢您的支持与配合!

注意:0-10岁儿童请由监护人代填,11岁及以上未成年人请在监护人协助下完成填写。
A 基本信息
A1.请填入您的姓名
A2.请填入您的身份证号
A3.请输入您的联系电话:
A4.请选择您的年龄
请选择
A5.您的性别
A6.请选择您现在居住地的类型
A7.您目前居住在重庆的哪个地区
请选择
A8.您现在的居住情况:
A9.您平时和其他多少人居住在一起
请选择
A10. 您的职业: (若存在双重身份,如半工半读的学生,以花费时间较多的身份为主)
A11.您现在的就读阶段是:
A12.您的最高学历:
A13.您的月均收入:
A14.您家中目前是否有人被确诊为下列疾病
A15.您目前是否有和该家庭成员相同或类似的症状
A16.您目前是否被确诊为下列疾病
A17. 您最常从哪些渠道获取医疗卫生/健康相关信息(可多选)
B 社会接触调查
说明:
1请填写近24小时内,您在各个场所和他人发生接触的相关信息。
2接触包括:
(1)发生肢体接触(如握手、拥抱、亲吻等)
(2)面对面交谈(对话超过3句话)
(3)近距离接触,即和对方处在一米以内且保持了5分钟及以上,但没有肢体接触或交谈(如公交车上的前后座、坐地铁时的周围人等)
3.注意,线上交流(如打电话、手机软件中聊天)不算在内。

4.一行代表您接触的一个人,若您在同一场景中和对方接触了多次,请仅填写一条信息。一行有多个题目,注意向左滑动填写完整

5.尽量填写完整您接触的所有人的情况人数太多记不清选取最具代表性的接触对象进行填写。

6.若接触者不止6人,请点击表格下方+增加以继续填写

7.若您不清楚接触对象的相关信息,请填写目测估计值
B1.近24小时内,您一共和多少人发生了接触?
请选择
场景一:家庭
B2.1 近24小时内,您在家中一共和多少人发生了接触?
请选择
B2.2 近24小时内,您在家中接触的人里,有多少人和您有相同/类似症状
请选择
B2.3.请填写近24小时内,您在家中和他人发生接触的详细信息
B2.4.您是否已经填写完近24小时内您在家中接触的所有人?
场景二:学校
近24小时内,您是否去过学校
B2.1 近24小时内,您在学校一共和多少人发生了接触?
请选择
B2.2 近24小时内,您在学校接触的人中,有多少人和您有相同/类似症状
请选择
B2.3 请填写近24小时内,您在学校和他人发生接触的详细信息
B2.4 您是否已经填写完近24小时内您在学校接触的所有人?
场景三:
近24小时内,您是否去过工作场所
B3.1 近24小时内,您在工作场所一共和多少人发生了接触?
请选择
B3.2 近24小时内,您在工作场所接触的人中,有多少人和您有相同/类似症状
请选择
B3.3 请填写近24小时内,和您在工作场所和他人发生接触的详细信息
B3.4.您是否已经填写完近24小时内您在工作场所接触的所有人?
场景四:休闲场所
近24小时内,您是否去过休闲场所(如健身房、公园、商场等?) 
B4.1 近24小时内,您在休闲场所(如健身房、公园、商场等)一共和多少人发生了接触?
请选择
B4.2 近24小时内,您在休闲场所(如健身房、公园、商场接触的人中,有多少人和您有相同/类似症状
请选择
B4.3 请填写近24小时内,您在休闲场所(健身房、公园、商场和他人发生接触的详细信息
B4.4 您是否已经填写完近24小时内您在休闲场所接触的所有人?
场景5:交通工具
近24小时内,您是否乘坐过交通工具
B5.1 近24小时内,您在乘坐交通工具时,一共和多少人发生了接触?
请选择
B5.2 近24小时内,您在乘坐交通工具接触的人中,有多少人和您有相同/类似症状
请选择
B5.3 请填写近24小时内,您在乘坐交通工具和他人发生接触的详细信息
B5.4 您是否已经填写完近24小时内您在乘坐交通工具时接触的所有人?
场景五:其他场所
B6.1 近24小时内,您在其他场所一共和多少人发生了接触?
请选择
B6.2 近24小时内,您在其他场所接触的人中,有多少人和您有相同/类似症状
请选择
B6.3 请填写近24小时内,您在其他场所和他人发生接触的详细信息
B6.4 您是否已经填写完近24小时内您在其他场所接触的所有人?

在提交接触行为日志前,请确保您没有遗漏任何接触信息。

场景七:电话/网络联系
近24小时内,您是否使用过电话/网络和其他人联系
B7.1 近24小时内,您通过电话/网络一共和多少人发生了联系?
请选择
B7.2 请填写近24小时内,您通过电话或网络途径和他人发生联系的详细信息

注意:一行代表您接触的一个人,一行有多个题目,注意向左滑动填写完整

尽量填写完整您联系的所有人的情况人数太多记不清选取最具代表性的接触对象进行填写。

若接触者不止10人,请点击表格下方+增加以继续填写

若您不清楚联系对象的相关信息,请填写估计值
B7.3 您是否已经填写完近24小时内您通过电话/网络联系的所有人?
B8.您对于前24小时发生的,和接触对象的回忆有多清晰?
C1.请填入调查员姓名:
C2.请输入调查员的联系电话:
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