初中学生家庭情况线上调查问卷
尊敬的家长：
您好！为了更好地了解学生的成长环境，促进家校合作，共同做好德育工作，请您花几分钟时间如实填写以下信息。所有数据仅用于班级教育管理，将严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 学生姓名
2.
主要与孩子同住的家庭成员（可多选）
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
兄弟姐妹
其他亲属
非亲属监护人
3. 家庭主要经济来源
父母工资
个体经营收入
务农收入
政府补助/低保
其他（请说明）
4. 您家庭的类型
原生家庭（父母与孩子同住）
单亲家庭（父母一方与孩子同住）
重组家庭（父母再婚重组与子女同住）
隔代抚养家庭（祖父母/外祖父母与孙辈同住）
其他（请说明）
5. 学生父亲的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
6. 学生父亲的职业类型
机关事业单位工作人员
企业管理人员
专业技术人员（如医生、教师、工程师等）
商业服务业人员（如销售、服务员等）
生产制造人员（如工人、工匠等）
农林牧渔从业者
自由职业者
个体经营户
离退休人员
无业/待业
其他
7. 学生母亲的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
8. 学生母亲的职业类型
机关事业单位工作人员
企业管理人员
专业技术人员（如医生、教师、工程师等）
商业服务业人员（如销售、服务员等）
生产制造人员（如工人、工匠等）
农林牧渔从业者
自由职业者
个体经营户
离退休人员
无业/待业
其他
9. 您认为家庭对学生哪些方面影响较大
影响很大
影响较大
影响一般
影响较小
影响很小
学习习惯养成
品德行为规范
兴趣爱好培养
心理健康发展
人际交往能力
10. 学生在家是否有独立学习空间
有独立房间
有固定书桌（在客厅/卧室等）
无固定学习空间
其他
11. 您对孩子日常学习的关注程度
每天亲自辅导/检查
经常过问
偶尔询问
很少过问
12. 您与孩子沟通的主要方式
面对面谈心
电话/微信
通过老师或他人转达
很少沟通
13. 您对孩子在校表现的了解程度
非常了解
比较了解
一般
不太了解
很不了解
14. 您主要通过哪些方式了解孩子在校情况（可多选）
家长会
班主任电话/微信沟通
学校/班级微信群通知
学生本人告知
与任课老师沟通
学校开放日/活动
其他
15. 您认为孩子目前存在的突出问题
学习习惯差
沉迷手机/网络/游戏
情绪不稳定
人际关系紧张
缺乏自信
顶撞家长，亲子冲突频繁
存在心理问题(如抑郁、过度焦虑、敌对)
其他（请说明）
16. 您是否愿意接受班主任或科任教师到家中实地家访？
非常愿意
比较愿意
不太方便，倾向电话沟通
不太方便，愿意到校面谈
不愿意
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