肺炎病例信息收集表

一、患儿基本信息
1. 患儿姓名:
2. 病例ID/住院号:
3. 性别:
请选择
4. 出生日期：
5. 年龄:
6. 标本采集日期：
二、入组判定
7. 年龄<18岁:
8. 主要诊断:
9. 合并感染情况（请具体填写）:
10. 标本类型:
11. 标本质量合格:
12. 肺炎链球菌和/或流感嗜血杆菌培养阳性:
13. 无其他主要致病菌混合感染:
三、临床情况
14. 培养前使用过的抗生素名称（本次疾病）：
15. 使用天数：
16. 给药途径:
17. 培养前是否使用过其他抗生素？
18. 培养前使用过的其他抗生素名称（本次疾病）：
19. 使用天数：
20. 给药途径:
21. 培养后使用过的抗生素名称（本次疾病）：
22. 使用天数：
23. 给药途径:
24. 培养后是否使用过其他抗生素？
25. 培养后使用过的其他抗生素名称（本次疾病）：
26. 使用天数：
27. 给药途径：
28. 住院天数:
29. 疾病转归:
更多问卷 复制此问卷