学生健康状况问卷调查
本问卷为匿名调查,旨在了解大学生对高血压、糖尿病的认知及对慢性病随访管理服务的具体需求,数据仅用于统计分析,请您根据真实情况放心填写。
1.您的性别:
A. 男
B. 女
2.您的年龄:
3.您的年级:
A. 大一
B. 大二
C. 大三
D. 大四
E. 研究生及以上
4.您是否有家族遗传史:
A.是
B.否
5.您被确诊的疾病是:
A. 高血压
B. 糖尿病(1型)
C. 糖尿病(2型)
D. 两者均有
6.您是否服用药物治疗?
A.是
B.否
7.您多久去一次校门诊部或医院复诊/取药?(单选)
A. 每月1次或以上
B. 每2-3个月1次
C. 每半年1次
D. 只在身体不适时才去
8.您愿意纳入慢性病规范化管理服务吗(定期接受医护人员随访)?
A.愿意
B.不愿
9.如您希望医护人员提供主动随访,您能接受的形式是?(多选)
A.每1-2周微信/短信提醒我检测血压/血糖
B.每1-2周微信/短信提醒我按时服药
C.每月一次电话简短回访,询问近况
D.不主动随访也可以,但希望我有问题时能快速找到医生
E.自己主动每月或定期去看医生
F.不希望随访,觉得有压力
F.其他:
10. 您希望医护人员通过什么渠道与您沟通?(多选)
A.校医院医生一对一在线答疑
B.线下面对面沟通
C.电话咨询
F.其他:
11.您希望医护人员提供哪些关于慢性病的健康知识?(多选)
A.饮食
B.运动
C.心理
D.用药
E.健康指导
F.异常情况的辨识
12. 您希望校门诊部提供那些医疗服务?(多选)
A.提供血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、肝功、肾功等检测
B.健康体检
C.提供存药服务
D.建立个人电子健康档案,方便查询
E.提供购药服务
F.与上级医院建立转诊绿色通道
13.您是否希望门诊部组织“慢病学生互助交流群”?(单选)
A. 非常希望,可以和同学互相鼓励、分享经验
B. 有点希望,但担心隐私问题
C. 无所谓
D. 不希望,觉得没有必要
14.在保护病情隐私方面,您有哪些具体的担忧或建议?(简答)
15.关于校医院医护人员如何更好地帮助您管理高血压/糖尿病,您还有哪些具体的建议或想说的话?
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