老年人中医体质类型调查问卷

尊敬的长辈：您好！为了解老年人群体的中医体质分布情况，更好地为老年人提供个性化养生保健建议，特开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，严格保密。请根据您近一年的真实感受作答，答案无对错之分，感谢您的配合！
二、基本信息（可自愿填写）
5. 您的性别：
6. 您的年龄：
7. 您的居住情况：
8. 您的日常运动情况：
三、体质测评（请根据自身情况选择最符合的选项，单选）
评分标准
没有（1分）、很少（2分）、有时（3分）、经常（4分）、总是（5分）
（一）平和质（健康体质）
5. 您精力充沛，不易疲劳吗？
6. 您睡眠质量好，入睡快、睡得香吗？
7. 您面色红润，皮肤状态良好吗？
8. 您饮食规律，消化吸收正常吗？
（二）气虚质（元气不足）
5. 您容易感到疲乏、没精神吗？
6. 您稍微活动就出虚汗吗？
7. 您说话声音低弱，容易气短吗？
8. 您抵抗力差，容易感冒吗？
（三）阳虚质（畏寒怕冷）
5. 您特别怕冷，手脚常年冰凉吗？
6. 您腰腹、膝盖部位发凉，喜热怕冷吗？
7. 您喜欢喝热水、吃热食，怕生冷吗？
8. 您大便偏稀，夜尿次数多吗？
（四）阴虚质（口干内热）
5. 您口干咽燥，总想喝水吗？
6. 您手脚心发热，夜间易盗汗吗？
7. 您大便干燥，排便费力吗？
8. 您怕热，喜欢阴凉环境吗？
（五）痰湿质（身体困重）
5. 您体型偏胖，腹部松软吗？
6. 您总觉得身体沉重、懒得动吗？
7. 您痰多，嘴里发黏、舌苔厚腻吗？
8. 您容易胸闷、腹胀吗？
（六）湿热质（体内湿热）
5. 您面部、头皮容易出油长痘吗？
6. 您口苦口臭，体味较重吗？
7. 您大便黏腻，排便不畅吗？
8. 您容易烦躁，怕闷热天气吗？
（七）血瘀质（血行不畅）
5. 您身体某处容易出现刺痛、固定疼痛吗？
6. 您面色暗沉，嘴唇、指甲颜色偏暗吗？
7. 您身上容易出现瘀斑、淤青吗？
8. 您记忆力下降，容易健忘吗？
（八）气郁质（情绪不畅）
5. 您容易情绪低落、闷闷不乐吗？
6. 您爱叹气，总觉得心里憋闷吗？
7. 您容易紧张、焦虑，睡眠易醒吗？
8. 您食欲差，遇到烦心事更明显吗？
（九）特禀质（过敏体质）
5. 您容易过敏（如花粉、食物、药物）吗？
6. 您换季时易打喷嚏、流鼻涕吗？
7. 您皮肤易瘙痒、起皮疹吗？
8. 您有哮喘、荨麻疹等过敏病史吗？
四、体质类型选择（可多选，最多9项）
结合自身感受，您认为自己的体质类型是：
再次感谢您抽出宝贵时间完成问卷！祝您身体健康，福寿安康！
我可以帮你把这份问卷精简成适合快速填写的短版（10题内），或调整为纸质打印版格式，需要吗？
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