疫苗调查问卷
百白破的第5针和白破不能同时填写（这两种疫苗是等效的）
这两种疫苗没种不要紧不算漏种
认真思考后作答
1. 姓名
2. 出生日期（身份证上的 例20050122）
3. 身份证号
4. 家长手机号
5. 卡介苗
接种
未接种
6. 乙肝
第一针
第二针
第三针
未接种
7. 脊灰疫苗
第一针
第二针
第三针
第四针
未接种
8. 百白破疫苗
第一针
第二针
第三针
第四针
第五针
未接种
9. 含麻疹成分疫苗
第一针
第二针
未接种
10. A群流脑疫苗
第一针
第二针
漏种
11. A➕C群流脑疫苗
第一针
第二针
未接种
12. 乙脑疫苗
第一针
第二针
漏种
13. 甲肝疫苗
接种
未接种
14. 白破疫苗
接种
未接种
15. HPV（仅女生可填写 没种不算漏种）
第一针
第二针
未接种
16. 未接种原因（如果全部接种，则填无）
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