儿童反复呼吸道感染情况调查问卷

尊敬的家长：

您好！为深入了解儿童反复呼吸道感染的发病情况、影响因素及防治现状，更好地为儿童健康提供科学指导，我们特开展此次问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于医学研究与健康分析，严格保护您和孩子的个人隐私，请您根据孩子的实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
1. 联系方式
一、孩子的一般情况
2. 孩子的性别
3. 孩子的年龄
4. 孩子的身高：___cm 体重：___Kg
5. 出生日期：___年___月
6. 孩子近1年每年发生上呼吸道感染（感冒）的次数是（注：两次感染间隔时间至少7天以上）
7. 孩子每次上呼吸道感染的持续时间通常为
8. 孩子近1年每年发生下呼吸道感染（支气管炎或者肺炎）的次数是（注：两次感染间隔时间至少7天以上）
  • 0次
  • 1次
  • 2次
  • 3次及以上
下呼吸道感染次数
二、家庭情况
9. 您是孩子的
10. 您的年龄是
11. 您家一共有___个孩子，这是第___个孩子
12. 您的居住地
13. 您的学历是
14. 您的职业是？
15. 您的家庭常住人口数？
16. 家庭主要照顾者
17. 孩子父亲小时候有反复呼吸道感染的病史吗？
18. 孩子母亲小时候有反复呼吸道感染的病史吗？
19. 孩子父亲小时候经常生病吗？
20. 孩子母亲小时候经常生病吗？
三、出生及喂养史
21. 孩子出生时的胎龄
22. 孩子出生时的体重
23. 孩子出生方式
24. 孩子出生时是否有窒息、缺氧等情况？
25. 孩子出生时是否被诊断出任何先天性疾病？
26. 婴幼儿期喂养方式
27. 母乳喂养时长
28. 出生后是否补充维生素A、D
29. 是否规律补充维生素A、D
30. 维生素A、D开始补充时间：生后___天 停用维生素A、D时间：___岁
31. 孩子母亲怀孕期间的健康状况
32. 孩子母亲怀孕期间是否患有妊娠期疾病？
四、接触生活环境
33. 孩子每周参加户外活动频率
34. 孩子每天户外活动时间
35. 孩子是否经常接触其他呼吸道感染儿童？
36. 孩子是否经常前往人群密集的公共场所？
37. 孩子是否经常洗手？
38. 孩子是否经常接触二手烟？
39. 孩子是否经常吃零食？
40. 孩子每天电子屏幕暴露时间（电视、手机、电脑等电子产品）
41. 孩子每天睡眠时间
42. 孩子有便秘症状吗？
43. 孩子有腹泻症状吗？
五、其他信息
44. 孩子是否接种过流感疫苗？
45. 孩子是否接种过肺炎疫苗？
46. 孩子是否接受过免疫增强治疗？
47. 免疫增强治疗用药
48. 孩子是否患有其他慢性疾病？
49. 孩子首次使用抗生素（如：头孢、阿奇霉素、阿莫西林等）的年龄
50. 孩子每年使用抗生素（如：头孢、阿奇霉素、阿莫西林等）时长
51. 抗生素的主要给药途径
52. 孩子有过敏病史吗？
53. 过敏性疾病种类
54. 孩子是否经常服用维生素或营养补充剂？
55. 既往孩子患呼吸道感染后通常选择的处理方式
56. 孩子生病后您通常首选的就诊医院级别
57. 您通常选择的用药方式
58. 您对孩子的健康状况还有哪些担忧或建议？
更多问卷 复制此问卷