《听神经瘤术后面瘫患者康复需求与现状基线调查问卷》

尊敬的病友及家属：

您好！为了了解您对面瘫康复的认知和需求，以便我们为您提供更优质的个性化护理服务，特邀您参与此次调查。本问卷将花费您约10-15分钟。您的回答无对错之分，且仅用于护理质量改进研究，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 填表人：
第一部分：基本信息
2. 年龄：   岁
3. 性别：
4. 文化程度：
5. 居住地：
6. 医疗费用支付方式：
7. 主要照顾者
8. 手术日期：
9. 术后时间
第二部分：信息维度（知识掌握情况）
10. 术后出现面瘫是暂时的，所有人都会在3个月内完全恢复。
11. 只要按时吃药和打针，面瘫就能自己好，不需要做面部肌肉训练。
12. 如果眼睛闭合不全，白天需要使用人工泪液，晚上需要用眼膏并涂眼胶带或戴眼罩保护角膜。
13. 面部肌肉锻炼（如抬眉、鼓腮）做得越多、越用力，恢复得越快。
14. 吃饭时如果感觉食物残留在患侧（面瘫侧）脸颊内，属于正常现象，无需特别处理。
15. 面瘫恢复期，如果出现“眼睛跟着嘴巴动”（例如张嘴时眼睛变小），是正常的恢复表现。 
16. 面部按摩应从下往上、由内向外轻轻打圈，避免用力向下牵拉皮肤。 
17. 面瘫患者应该避免吃过烫、过硬或粘性大的食物，以防烫伤或呛咳。
18. 情绪紧张、劳累或感冒可能会影响面瘫的恢复速度。
19. 康复训练最好在镜子前进行，以便观察和纠正自己的动作。

第三部分：动机维度（态度、心理与社会支持）


【填写说明】 请根据您的真实感受，选择最符合您情况的选项。1=完全不同意，2=不同意，3=不确定，4=同意，5=完全同意。

20. （一）个人态度与自我效能
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 完全同意
我认为坚持进行面部康复训练对我非常重要。
我相信自己能够坚持完成每天规定的康复训练任务。
即使恢复速度很慢，我也有信心不放弃康复。
因为面部外观的改变，我害怕见到朋友或亲戚
面瘫导致我最近睡眠质量很差，经常胡思乱想
21. （二）社会支持
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 完全同意
我的家人/照顾者非常理解我的情绪变化，并会安慰我
我的家人/照顾者愿意学习并协助我进行眼部护理和面部按摩。
我能从医护人员那里获得足够详细的康复指导

第四部分：行为维度（行为技巧与执行情况）

22. 【填写说明】请您根据最近一周内的实际情况，勾选最符合的频率选项。
  • 从未 偶尔
  • (1-2天) 有时
  • (3-4天) 经常
  • (5-6天) 总是
  • (每天)
我每天会对着镜子进行面部肌肉训练（如抬眉、闭眼、鼓腮等）
我在进行面部训练时，会注意动作轻柔，避免用力过猛或出现“联动”。
我会每天进行面部轻柔按摩（每次5-10分钟）
白天，我会记得按时滴人工泪液（每天4-6次）
睡觉前，我会使用眼膏并佩戴眼罩或用胶带将眼睑闭合
吃饭时，我会主动用手辅助患侧脸颊，防止食物残留，并细嚼慢咽。

第五部分：标准化量表（生活质量与心理评估）

23. 面部残疾指数（FDI）——躯体功能部分（简化）
【填写说明】 请根据最近一个月内的总体情况，选择最合适的选项。
  • 经常有（1分）
  • 有时有（2分）
  • 很少有（3分）
  • 没有（4分）
您因为面部状况，在吃饭、喝水时受到影响的频率是？
您因为面部状况，在与人交流、表达情感时受到影响的频率是？
24.

 医院焦虑抑郁量表（HADS）——简化版

【填写说明】请根据您过去一周的感受，选择最符合的选项。

  • 几乎总是
  • 经常
  • 有时
  • 完全没有
我经常感到紧张或不安：
25.


  • 和以前一样
  • 不如以前多
  • 肯定比以前少
  • 几乎不能享受
我仍然能够享受我平时喜欢的事物：
26.


  • 非常确定
  • 经常有
  • 有时有
  • 完全没有
我经常感到害怕，仿佛有什么可怕的事情要发生：
27.


  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
我无法对我未来的容貌恢复感到乐观：

第六部分：客观评估（由护士填写）

28.

面神经功能分级（House-Brackmann，H-B分级）

29.

联动运动/后遗症观察

是否存在以下现象：

30.

主要照顾者技能掌握情况（护士评价）

  • 是
  • 否
照顾者是否能正确演示滴眼药水/涂眼膏的操作？
照顾者是否能正确进行面部按摩？
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