社区老年高血压患者血压控制影响因素调查问卷

尊敬的老年高血压患者：
您好！本次调查旨在了解社区老年高血压患者血压控制的相关影响因素，为制定更贴合的社区健康管理方案提供依据。问卷所有信息仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私，答案无对错之分，请根据您的实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
1. 性别
2. 年龄
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 居住状况
6. 高血压确诊病程
7. 合并其他慢性病数量
8. 是否规律服用降压药
9. 是否参与社区高血压健康宣教
10. 是否签约家庭医生
高血压自我管理行为
11. 过去一周慢走/伸展锻炼/其他有氧运动的总时长
12. 过去一周血压监测频率
13. 过去一周饮食管理情况
  • 从未
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 每天
是否限制食盐摄入
是否限制高盐调味品（酱油/虾油等）
是否限制腌制/烟熏食品（咸菜/腊肉等）
14. 用药依从性情况
  • 是
  • 否
是否会忘记吃降压药
是否因觉得吃药没效果而少吃/不吃
是否会在外出时忘记带降压药
昨天是否按时服用降压药
是否会因感觉病情好转而停止吃降压药
社会支持评定
15. 您有多少能提供支持和帮助的亲密朋友
16. 近一年您的居住状态
17. 您从家庭成员（配偶/父母/子女/兄弟姐妹等）获得的支持
18. 遇到烦恼时的倾诉方式
19. 遇到困难时的求助方式
抑郁情绪评估（最近一周感受）
20. 最近一周是否有以下感受
  • 是
  • 否
您是否已经放弃了很多活动和项目？
您是否觉得生活空虚？
您是否常感到厌倦？
您是否害怕会有不幸的事落到你头上？
您是否感到孤立无援？
您是否经常坐立不安、心烦意乱？
您是否常常担心将来？
您是否常感到心情沉重、郁闷？
您是否觉得像现在这样活着毫无意义？
您是否常为些小事伤心？
您是否常觉得想哭？
您是否希望避开聚会？
焦虑情绪评估（最近一周，按实际情况选择：1=没有或很少时间 2=少部分时间 3=相当多时间 4=绝大多数时间）
21. 最近一周焦虑情绪状况
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故感到害怕
我容易心理烦乱或觉得惊恐
我手脚发抖打颤
我因为头痛/头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我脸红发热
我做噩梦
血压相关情况
22. 您最近一次测量的血压值：___ / ___ mmHg（收缩压参考范围：90-200mmHg，舒张压参考范围：50-100mmHg）
23. 您是否有高血压家族史
24. 您目前是否有高血压并发症（如脑梗、心脏病、肾病等）
更多问卷 复制此问卷