高一新生近视影响因素调查问卷
亲爱的同学：您好！本次问卷为匿名调查，仅用于高一新生近视影响因素课题研究，数据严格保密，请根据自身实际情况如实作答，感谢配合！
1. 你的性别
A. 男
B. 女
2. 你是否近视？
A. 否
B. 是
3. 你的近视度数（不近视选A）
A. 0度
B. 100-300度
C. 300-600度
D. 600度以上
4. 你的父母是否近视？
A. 父母都不近视
B. 父母一方近视
C. 父母双方近视
5. 你平均每天上课+写作业的用眼时长
A. 8~10小时
B. 10~12小时
C. 12~14小时
D. 14小时以上
6. 你平均每天电子产品使用时长
A. 1小时以内
B. 1-2小时
C. 2-3小时
D. 3小时以上
7. 你平时读写姿势规范性
A. 一直端正
B. 基本端正
C. 偶尔不端正
D. 经常趴着/歪着
8. 你读写时眼睛与书本的距离
A. 小于20cm
B. 20-30cm
C. 30-40cm
D. 40cm以上
9. 你读写时的灯光环境质量
A. 很暗
B. 偏暗
C. 适中
D. 很亮且柔和
10. 你平均每天户外活动时长
A. 不足1小时
B. 1-2小时
C. 2-3小时
D. 3小时以上
11. 你平均每天睡眠时间
A. 不足6小时
B. 6-7小时
C. 7-8小时
D. 8小时以上
12. 你每周体育锻炼频率
A. 从不
B. 偶尔（每周1次）
C. 中等（每周2-3次）
D. 经常（每周4次及以上）
13. 你摄入护眼营养食物的频率
A. 经常吃
B. 偶尔吃
C. 很少吃
D. 几乎不吃
14. 你每日用眼疲劳程度
A. 无疲劳
B. 轻微疲劳
C. 明显疲劳
D. 极度疲劳
15. 你做眼保健操的执行情况
A. 从不
B. 偶尔敷衍做
C. 经常认真做
D. 每天坚持做
16. 你每天待在室内暗光环境的时长
A. 2小时以内
B. 2-4小时
C. 4-6小时
D. 6小时以上
感谢您的认真填写！
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