“自律自强与身心健康”学生成长情况调查问卷
亲爱的同学：你好！为了更好地了解同学们在自律习惯、身心健康和面对困难时的情况，以便学校开展更有针对性的教育活动，特设计此问卷。本问卷不记名，答案无对错之分，请根据实际情况如实填写（低年级同学可在家长帮助下完成）。感谢你的参与！
填写对象: □ 1-2年级 □ 3-4年级 □ 5-6年级
男
女
1. 你每天的睡觉和起床时间是否规律?
A. 非常规律，固定时间作息
B. 比较规律，周末稍晚一些
C. 不太规律，经常熬夜或赖床
D. 很不规律，需要家长反复催促
2. 你平时使用手机、平板、电脑或看电视的时间（不含学习用途）大约是?
A. 几乎没有
B. 每天30分钟以内
C. 每天30分钟-1小时
D. 每天1小时以上
3. 你是否有坚持体育锻炼的习惯（如跑步、跳绳、打球等）?
A. 每天坚持30分钟以上
B. 每周3-4次
C. 每周1-2次
D. 基本没有
4. 你是否出现过以下健康问题?（可多选）
近视（看东西模糊）
体重明显偏胖
经常心情低落、焦虑或睡不好
弯腰驼背、肩膀不等高（疑似脊柱侧弯）
以上都没有
5. 你能否主动完成老师布置的作业，不需要家长反复提醒?
A. 总是能
B. 经常能
C. 偶尔能
D. 基本不能
6. 你会有计划地安排自己的学习或课余时间吗?
A. 会，有明确计划并执行
B. 会想但经常做不到
C. 很少计划，随心情
D. 完全靠家长安排
7. 当你在学习上遇到一道很难的题目时，通常会怎么做?
A. 自己反复思考，想办法解决
B. 先自己尝试，不行再问老师或家长
C. 立刻放弃，等别人讲答案
D. 感到烦躁，甚至发脾气
8. 参加比赛或活动没有拿到好成绩，你的反应通常是?
A. 总结经验，下次努力
B. 有点难过，但很快调整
C. 很长时间不开心，不想再尝试
D. 哭闹或发脾气，认为是别人的错
9. 你觉得自己是一个“能吃苦、有毅力”的人吗?
A. 非常符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 完全不符合
10. 当你在集体活动中遇到挫折（如被同学误解、落选班干部），你通常会?
A. 主动沟通，争取理解
B. 找信任的人倾诉，寻求帮助
C. 憋在心里，独自难过
D. 回家向父母哭诉，不想上学
11. 如果有一件很有意义但很难坚持的事（如每天练字、运动），你能坚持多久?
A. 一直坚持，养成习惯
B. 几周后需要提醒
C. 几天就放弃
D. 根本不想开始
12. 当你遇到困难或心情不好时，你最希望谁来帮助你?（可多选）
父母
老师
同学或朋友
其他（如心理咨询师、社区志愿者）
没有人，自己硬扛
13. 学校或班级是否开展过关于“抗挫力”“坚持”“自律”等主题的活动?
A. 经常开展，很有收获
B. 偶尔开展，有些印象
C. 很少开展
D. 完全没印象
14. 家长是否经常和你一起讨论如何面对失败、养成好习惯?
A. 经常
B. 有时
C. 偶尔
D. 从不
15. 你希望学校、家庭或社会在哪些方面给你更多支持?（可多选）
心理健康指导
体育锻炼机会
时间管理方法
挫折应对训练
家长更理解自己
其他
16. 在自律、坚持或克服困难方面，你最大的困惑或最希望得到的帮助是什么?
问卷到此结束，再次感谢你的认真作答！
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