叶城县河园镇规范管理高血压患者的血压控制现状及影响因素分析-专题报告调查问卷

您好！这是一份关于高血压患者目前的血压控制情况及影响因素的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、高血压疾病状况、服药情况及生活方式等信息。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于研究目的，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
一、基本人口社会学信息
1. 地址（村）
2. 您的姓名
3. 您的性别
4. 您的年龄（岁）
5. 年龄段
6. 您的文化程度
7. 您的婚姻状况
8. 您的居住情况
9. 您的职业状态
10. 您的家庭经济情况
11. 您的医保类型
二、高血压基础病情信息
12. 您确诊高血压的年限（年）
13. 您的高血压病程范围
14. 您是否有高血压家族史
15. 若有则：
16. 您是否有合并症/并发症（可多选）
17. 您最近一次测量血压值：收缩压___mmHg 舒张压___mmHg
18. 您既往最高血压测量值：收缩压___mmHg 舒张压___mmHg
19. 既往血压分级
20. 近1个月血压是否达标（按医生指导目标）
21. 您的身体测量指标：
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
22. 体重指数（BMI）
kg/m²
23. 您的体型
三、生活行为与地域饮食危险因素
24. 日均食盐摄入量
25.  是否高油、高糖油炸食品摄入：
26. 您的每日蔬菜摄入量
27. 每周规律运动（每周三次以上，每次30分钟以上）
28. 您的吸烟情况
29. 您的饮酒情况
30. 日常精神压力程度：
31. 是否经常情绪激动、生气：□从不 □偶尔 □经常
32. 农忙时是否熬夜劳作：□从不 □偶尔 □每年农忙均熬夜
33. 您的睡眠质量
四、Morisky用药依从性量表（MMAS-8 标准版）
34. 1.您是否有时会忘记服用降压药？
35. 2.过去2周曾有一整天忘记服药？
36. 3.昨天按时服药了吗？（反向题）：选是=1分，否=0分
37. 4.感觉血压控制良好、症状减轻时，是否会停止服药？
38. 5.服药后感觉不舒服时，是否曾停止服药或减药？
39. 6.是否因为外出、旅行或忙碌而忘记服药？
40. 7.是否觉得坚持按医嘱服药有困难？
41. 8.您觉得要记住按时按量服药很难吗？
42.
依从性总分：
43.
依从性分级：□依从性良好（≥8分） □依从性中等（6 ≤ 总分 ＜8.00分） □依从性差（＜6分）
五、服药不依从/未规律服药原因（仅依从性中/差或未规律服药者填写）
44. 一、症状与疾病认知类原因（可多选）
45. 二、药物顾虑与副作用类原因（可多选）
46. 三、治疗效果与信任类原因（可多选）
47. 四、听信偏方、替代疗法类原因（可多选）
48. 五、行为、习惯与记忆问题类原因（可多选）
49. 六、经济与就医条件类原因（可多选）
50. 七、心理与情绪因素类原因（可多选）
51. 八、家庭与社会支持类原因（可多选）
52. 九、其他特殊情况原因（可多选）
六、健康认知、自我管理与家庭支持
53. 您是否会规范测量血压
54. 您是否知晓高血压诊断标准
55. 您是否清楚血压控制目标
56. 您是否知晓高血压并发症危害？
57. 您是否认为低盐有助于控控制血压？
58. 您是否认为无症状需服药？
59. 您的家庭支持管理程度
七、基层医疗服务相关调查
60. 近1年您的随访次数
61. 您是否接受过医生/药师的个体化用药指导
62. 医生是否详细告知您用药方法、注意事项及副作用应对
63. 您是否接受健康宣教
64. 您是否信任医护指导
65. 您对慢病服务的满意度：
66. 降压药物获取是否便利（比如：村卫生或卫生院距离远）：
67. 到村卫生室/卫生院购药时药品是否齐全：
更多问卷 复制此问卷