社区服务资源使用情况与配置调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！我正在调查咱们社区里各种为老年人提供的服务（比如食堂、活动室、上门服务等）够不够用、方不方便。问卷匿名填写，只用于研究，请您放心。感谢您的支持！

第一部分:您的基本情况

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄:

60–69岁70–79岁80岁及以上

3. 您的受教育程度:

小学及以下初中高中/中专及以上

4. 您的身体状况:

自己完全能照顾自己有些事情需要别人帮忙大部分事情需要别人帮忙

5. 您平时和谁一起住?

自己一个人住和老伴一起住和子女一起住

6. 您主要靠什么生活?

退休金子女给的钱政府补助

7. 您知道社区里有哪些为老年人提供的服务或地方吗?（单选，选您最熟悉的一个）

日间照料中心老年活动室社区卫生站社区食堂上门服务都不知道

8. 您用过以下哪种服务或地方?（单选，选您最常使用的一个）

日间照料中心老年活动室社区卫生站社区食堂上门服务都没用过

9. 您觉得这些服务或地方够不够用?

很充足基本够用不太够用完全不够用

10. 您觉得这些服务或地方分布得方便吗?

很方便还行不太方便很不方便

11. 您没用过某些服务的主要原因是什么?（单选，选最主要的一个）

不知道有这些服务离家太远收费太高不需要服务质量不好想去但排不上队

12. 您大概多久用一次这些服务?

每周好几次每周一次一个月几次很少用

13. 您对用过这些服务的整体感觉怎么样?

满意一般不满意

14. 您觉得咱们社区的服务资源有没有重复浪费的地方?（比如有些服务没人用，有些又不够用）

有没有没注意

15. 您觉得目前社区服务存在的主要问题是什么?（单选，选您觉得最重要的一项）

服务项目太少服务质量不好收费不合理服务时间不合适服务人员不专业

16. 您最希望社区增加哪种服务?

上门照护（如送饭、洗澡、打扫）医疗康复服务文化娱乐活动助餐服务心理陪伴或聊天

17. 如果社区组织一些互助活动，您愿意参加吗?（比如做志愿者）

愿意看情况不愿意

18. 您觉得社区应该优先把资源用在哪些人身上?

独居老人行动不便的老人经济困难的老人所有老人都应该一样

19. 19您对社区服务还有什么想说的或建议吗?

感谢您的耐心填写！祝您身体健康，生活愉快！

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