2026总医院TCC患者居家个人档案

一、患者基本信息
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 学历
5. 诊断 （多选）
6. 诊断其它
7. 置管日期
8. 置管部位
9. 置管部位其它
10. 导管品牌及型号
11. 导管品牌及型号其它
12. 导管长度
二、评估记录 首次评估
13. 1)自我管理能力--视力/手部灵活性--能否自己看清楚导管出口的皮肤并完成简单的清洁
14. 1)自我管理能力--认知能力--简易智力状态检查（MMSE）≥24分，或能正确复述3项核心注意事项
15. 1)自我管理能力--学习意愿-- 患者及照护者是否愿意并能够参与学习
16. 2)家庭照护条件--居住环境--家中是否有独立的清洁操作区域
17. 2)家庭照护条件--照护者支持--是否有稳定的照护者
18. 2)家庭照护条件--照护者支持--照护者能力是否达标
19. 2)家庭照护条件--应急资源--是否知晓最近的医疗机构联系方式与路径
20. 3)高风险因素--既往史 ___
21. 3)高风险因素--糖尿病
22. 3)高风险因素--皮肤疾病
23. 3)高风险因素--免疫力低下
24. 3)其他疾病史:____（例如:脑梗、癫痫、脑出血等）
25. 3)高风险因素--行为习惯 ___
26. 3)高风险因素--行为习惯--吸烟
27. 3)高风险因素--行为习惯--饮酒
28. 3)高风险因素--行为习惯--个人卫生习惯不佳
29. 3)高风险因素--社会因素 ___
30. 3)高风险因素--社会因素--独居
31. 3)高风险因素--社会因素--交通不便
32. 4)导管相关情况--导管外露长度(cm)
33. 4)导管相关情况--导管出口处情况___
34. 红肿
35. 分泌物
36. 破溃
37. 渗血
38. 渗液
39. 疼痛
40. 4)导管相关情况--血流量（ml/min)
41. 4)导管相关情况--是否通畅
42. 5）特殊情况记录--例:特殊类型导管等
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