潍坊市基本医保门诊共济保障政策满意度及其影响因素调查问卷（以山东第二医科大学附属医院为例）
尊敬的市民:
您好！为了解我市基本医疗保险门诊共济保障政策在
山东第二医科大学附属医院
的实施效果，以及参保人对该政策的满意度及其影响因素，我们特开展本次问卷调查。
本问卷主要面向在
山东第二医科大学附属医院
有门诊就医经历的参保人员，匿名填写，所有数据仅用于学术研究，不涉及个人隐私泄露。感谢您的配合与支持！
第一部分:基本情况
1. 您的性别?
A. 男
B. 女
2. 您的年龄?
A. 20岁以下
B. 20-30岁
C. 31-40岁
D. 41-50岁
E. 51-60岁
F. 61岁以上
3. 您的文化程度?
A. 初中及以下
B. 高中或中专
C. 大专或本科
D. 研究生及以上
4. 您的职业类型?
A. 行政/事业单位人员
B. 国有企业人员
C. 私营企业人员
D. 个体经营者
E. 其他
5. 您的职业状态?
A. 在职人员
B. 退休人员
C. 其他
6. 您的月平均收入（或退休金）?
A. 3000元以下
B. 3001-5000元
C. 5001-7000元
D. 7001-10000元
E. 10000元以上
7. 您的健康状况?
A. 健康
B. 一般
C. 较差
8. 您是否办理了门诊特殊病种（慢特病）?
A. 是
B. 否
9. 您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）?
A. 是
B. 否
第二部分:政策知晓度与参与情况
10. 您是否了解门诊共济保障政策（如起付线、报销比例、个人账户改革等）?
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 一般 ○
D. 不太了解
E. 完全不了解
11. 您是否了解职工医保普通门诊的年度起付线?
A. 了解
B. 部分了解
C. 完全不了解
12. 您是否了解职工医保普通门诊的年度最高支付限额（封顶线）?
A. 了解
B. 部分了解
C. 完全不了解
13. 您是否了解改革后个人账户的计入办法（每月划入金额）?
A. 了解
B. 部分了解
C. 完全不了解
14. 您是否了解“家庭共济账户”（个人账户资金可供家人使用）?
A. 了解
B. 部分了解
C. 完全不了解
15. 您是否愿意参与医保个人账户家庭共济?
A. 愿意
B. 不愿意
16. 您是否已办理家庭共济账户?
A. 是
B. 否
17. 若未办理，主要原因是什么?（可多选）
A. 个人账户余额不足
B. 家庭共济支付范围过窄
C. 不了解办理方法
D. 共济对象不符合要求
E. 其他
第三部分:在山东第二医科大学附属医院的就医情况
18. 您是否在山东第二医科大学附属医院有过门诊就医经历?
A. 是
B. 否
19. 从您家到山东第二医科大学附属医院大约需要多长时间?
A. 15分钟以内
B. 15-30分钟
C. 30-60分钟
D. 1小时以上
20. 您选择山东第二医科大学附属医院就诊的主要原因是什么?（可多选）
A. 离家近、交通便利
B. 医保定点
C. 医疗技术水平高
D. 服务态度好
E. 报销比例高
F. 就医习惯
G. 其他
21. 您在山东第二医科大学附属医院最近一次就医，挂号排队大约等了多久?
A. 5分钟以内
B. 5-15分钟
C. 15-30分钟
D. 30分钟以上
22. 您在山东第二医科大学附属医院最近一次就医，缴费排队大约等了多久?
A. 5分钟以内
B. 5-15分钟
C. 15-30分钟
D. 30分钟以上
23. 您在山东第二医科大学附属医院最近一次就医，取药排队大约等了多久?
A. 5分钟以内
B. 5-15分钟
C. 15-30分钟
D. 30分钟以上
第四部分:门诊共济保障项目满意度（基于您在山东第二医科大学附属医院的就医体验）
请根据您在山东第二医科大学附属医院的实际就医体验，对以下医疗服务进行评价:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
24. 普通门诊的年度起付线
25. 普通门诊的年度最高支付限额（封顶线）
26. 门诊报销比例
27. 门诊报销范围（药品、诊疗项目等）
28. 个人账户改革（划入金额、使用范围）
第五部分:医院医疗服务满意度
请根据您在山东第二医科大学附属医院的实际就医体验，对以下医疗服务进行评价:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
29. 就诊机构的诊疗设施
30. 医护人员的服务态度
31. 就诊机构的医疗技术水平
32. 就诊机构的就医效率（挂号、缴费、检查等）
第六部分:总体评价
33. 总体而言，您对门诊共济保障政策改革的满意程度是?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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