手术患者转运交接失效模式危险评分

本份调查主要是对各流程中的失效原因进行危险评分,题目较多,需要花费较多的时间,辛苦了。
下面的图片是评分标准,请根据标准进行评分,谢谢。
1. 您的姓名:
2. 您的科室:
3. 1A患者准备: 患者准备不到位——管道置入不当、移位、堵塞
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严重度 S
失效概率 O
4. 1A患者准备: 患者准备不到位——胃肠道准备不达标、禁食禁饮不符合要求
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严重度 S
失效概率 O
5. 1A患者准备: 患者准备不到位——皮肤清洁 / 备皮不规范、皮肤损伤
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严重度 S
失效概率 O
6. 1A患者准备: 患者准备不到位——手术标识错误、模糊
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严重度 S
失效概率 O
7. 1A患者准备: 患者准备不到位——备血错误、备血量不足
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严重度 S
失效概率 O
8. 1A患者准备: 患者准备不到位——术前用药错用、漏用、剂量不当
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严重度 S
失效概率 O
9. 1A患者准备: 患者准备不到位——专科准备不到位
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严重度 S
失效概率 O
10. 1A患者准备: 患者准备不到位——未更换病号服、饰品 / 假牙未去除
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严重度 S
失效概率 O
11. 1A患者准备: 患者准备不到位——家属未在位
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严重度 S
失效概率 O
12. 1A患者准备: 患者准备不到位——未排空大小便
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严重度 S
失效概率 O
13. 1B手术药品及物品准备:药品或物品错备、漏备或过期——未严格核对医嘱
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严重度 S
失效概率 O
14. 1B手术药品及物品准备:药品或物品错备、漏备或过期——准备人员责任心不足,未检查药品质量、效期;
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严重度 S
失效概率 O
15. 1B手术药品及物品准备:药品或物品错备、漏备或过期——核对流程不严格,未执行双人核对制度
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严重度 S
失效概率 O
16. 1C评估病情:病情评估不到位、检查不完善、异常情况未及时汇报——未及时记录测量结果
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严重度 S
失效概率 O
17. 1C评估病情:病情评估不到位、检查不完善、异常情况未及时汇报——对专科评估指标、要求不熟悉;
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严重度 S
失效概率 O
18. 1C评估病情:病情评估不到位、检查不完善、异常情况未及时汇报——未明确术前检查项目,导致检查遗漏
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严重度 S
失效概率 O
19. 1C评估病情:病情评估不到位、检查不完善、异常情况未及时汇报——发现异常生命体征或指标后,未及时汇报医生
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严重度 S
失效概率 O
20. 1D术前健康宣教:宣教不全面、未及时解答疑问——宣教流程、内容不规范
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严重度 S
失效概率 O
21. 1D术前健康宣教:宣教不全面、未及时解答疑问——未进行个性化宣教
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严重度 S
失效概率 O
22. 2A通知病房:通知不及时、信息错误、术前准备情况未确认——未通知

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严重度 S
失效概率 O
23. 2A通知病房:通知不及时、信息错误、术前准备情况未确认——沟通不到位
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严重度 S
失效概率 O
24. 2B推转运床至护士站:转运车故障、不整洁;电梯延误——转运车日常维护、清洁不到位
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严重度 S
失效概率 O
25. 2B推转运床至护士站:转运车故障、不整洁;电梯延误——工作人员责任心不强,检查流于形式
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严重度 S
失效概率 O
26. 2B推转运床至护士站:转运车故障、不整洁;电梯延误——未提前通知电梯,导致等候时间过长
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严重度 S
失效概率 O
27. 2B推转运床至护士站:转运车故障、不整洁;电梯延误——多台手术集中转运,电梯资源未合理协调
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严重度 S
失效概率 O
28. 2C床旁双人核查交接:双人核查不到位、交接文书填写不完整——未严格执行双人核对制度
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严重度 S
失效概率 O
29. 2C床旁双人核查交接:双人核查不到位、交接文书填写不完整——手术交接清单不全面
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严重度 S
失效概率 O
30. 2C床旁双人核查交接:双人核查不到位、交接文书填写不完整——文书未及时签名
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严重度 S
失效概率 O
31. 2C床旁双人核查交接:双人核查不到位、交接文书填写不完整——对特殊情况记录意识不足,未重视并备注
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严重度 S
失效概率 O
32. 2D转运患者至手术室:转运工具未评估、未制动;病情评估不足,未护送;过床不当、管道脱落、坠床风险——过床操作不规范,缺乏统一流程
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严重度 S
失效概率 O
33. 2D转运患者至手术室:转运工具未评估、未制动;病情评估不足,未护送;过床不当、管道脱落、坠床风险——未规范评估患者病情、转运风险
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严重度 S
失效概率 O
34. 2D转运患者至手术室:转运工具未评估、未制动;病情评估不足,未护送;过床不当、管道脱落、坠床风险——人力资源不足,无法安排专人陪同转运
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严重度 S
失效概率 O
35. 3A双人核查交接:患者信息、手术信息核对错误;药品物品、术前准备核查不全——手术交接清单不全面
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严重度 S
失效概率 O
36. 3A双人核查交接:患者信息、手术信息核对错误;药品物品、术前准备核查不全——多台手术同时入室,时间匆忙,未逐一对接患者信息、手术信息及物品细节
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严重度 S
失效概率 O
37. 3B交接签名并悬挂手术间标识:交接未签名;手术间标识错挂、未挂——交接文书管理不规范,未明确签名要求
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严重度 S
失效概率 O
38. 3B交接签名并悬挂手术间标识:交接未签名;手术间标识错挂、未挂——工作人员责任心不足,未重视标识悬挂的重要性及规范性
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严重度 S
失效概率 O
39. 3C建立静脉通道、术前用药:静脉通路建立失败、固定不牢;术前用药错误、剂量不当——未评估患者血管条件,选择血管不合适;
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严重度 S
失效概率 O
40. 3C建立静脉通道、术前用药:静脉通路建立失败、固定不牢;术前用药错误、剂量不当——固定方法不当,未做好防护措施;
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严重度 S
失效概率 O
41. 3C建立静脉通道、术前用药:静脉通路建立失败、固定不牢;术前用药错误、剂量不当——未严格执行查对制度
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严重度 S
失效概率 O
42. 4A患者信息核查:信息核对流于形式,未逐一核对——未严格执行双人核对制度
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严重度 S
失效概率 O
43. 4A患者信息核查:信息核对流于形式,未逐一核对——未结合PDA逐一核对
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严重度 S
失效概率 O
44. 4B手术信息核查:手术名称、部位未核对或核对错误;手术标识错误、模糊——未结合PDA逐一核对手术名称、部位;
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严重度 S
失效概率 O
45. 4B手术信息核查:手术名称、部位未核对或核对错误;手术标识错误、模糊——手术标识未按规范标记,或标记后未妥善保护,导致模糊、脱落;
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严重度 S
失效概率 O
46. 4B手术信息核查:手术名称、部位未核对或核对错误;手术标识错误、模糊——交接时未主动与患者或家属确认手术相关信息
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严重度 S
失效概率 O
47. 4C手术药品及物品:药品、物品错带、漏带、数量不符——未按手术交接清单逐项清点药品、物品
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严重度 S
失效概率 O
48. 4D术前准备情况:禁食、皮肤、管道等核查不全;家属到位情况未核实——未结合PDA逐一核对
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  • 3
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严重度 S
失效概率 O
49. 4E特殊情况交接:特殊感染、神志异常、皮肤损伤等未交接——未在交接记录中注明特殊情况,信息传递缺失
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  • 2
  • 3
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严重度 S
失效概率 O
50. 4E特殊情况交接:特殊感染、神志异常、皮肤损伤等未交接——对特殊情况重视不足,未重点交接
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  • 4
严重度 S
失效概率 O
51. 4F安全转运患者至手术间:转运车、手术床未制动;过床不当、管道牵拉、坠床;物品遗漏——过床操作不规范,缺乏统一流程
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  • 3
  • 4
严重度 S
失效概率 O
52. 4F安全转运患者至手术间:转运车、手术床未制动;过床不当、管道牵拉、坠床;物品遗漏——过床时未妥善保护管道,用力不当牵拉管道
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严重度 S
失效概率 O
53. 4F安全转运患者至手术间:转运车、手术床未制动;过床不当、管道牵拉、坠床;物品遗漏——转运后未及时整理转运车,未清点物品,导致物品遗漏
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严重度 S
失效概率 O
54. 5A评估病情:未评估生命体征即转运;病情异常未识别——未按规范完成病情评估

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严重度 S
失效概率 O
55. 5A评估病情:未评估生命体征即转运;病情异常未识别——未结合手术类型、麻醉方式,针对性评估患者耐受度
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  • 4
严重度 S
失效概率 O
56. 5B安全转运患者至复苏室:管道固定不牢、脱落;过床不当、转运不平稳——过床操作不规范,缺乏统一流程
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严重度 S
失效概率 O
57. 5B安全转运患者至复苏室:管道固定不牢、脱落;转运不平稳——过床时未妥善保护管道,用力不当牵拉管道
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严重度 S
失效概率 O
58. 5C连接设备:监护、呼吸机连接错误、参数不当——无规范操作流程
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严重度 S
失效概率 O
59. 5C连接设备:监护、呼吸机连接错误、参数不当——操作人员不熟悉规范操作流程
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严重度 S
失效概率 O
60. 5C连接设备:监护、呼吸机连接错误、参数不当——未按患者病情需求,正确调试设备参数
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严重度 S
失效概率 O
61. 5D双人核查交接:患者及手术信息、病情、管道、皮肤、药品核对遗漏;特殊情况未交接——未结合PDA逐一核对
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严重度 S
失效概率 O
62. 5D双人核查交接:患者及手术信息、病情、管道、皮肤、药品核对遗漏;特殊情况未交接——未在交接记录中注明特殊情况,信息传递缺失
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严重度 S
失效概率 O
63. 5D双人核查交接:患者及手术信息、病情、管道、皮肤、药品核对遗漏;特殊情况未交接——对特殊情况重视不足,未重点交接
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严重度 S
失效概率 O
64. 5E.完善交接文书:记录错误、漏项、未签名;特殊情况未注明——交接流程匆忙,未及时完善并核查
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严重度 S
失效概率 O
65. 5E.完善交接文书:记录错误、漏项、未签名;特殊情况未注明——对特殊情况重视不足,未重点交接
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严重度 S
失效概率 O
66. 6A评估病情 :未评估出室指标即转运;病情异常未处理——未按规范完成病情及出室指标评估
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严重度 S
失效概率 O
67. 6A评估病情 :未评估出室指标即转运;病情异常未处理——未结合手术类型、麻醉方式,针对性评估患者转运耐受度
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严重度 S
失效概率 O
68. 6B通知病房,告知所需仪器、设备:未提前通知;仪器设备告知错误——未通知或或通知不及时

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严重度 S
失效概率 O
69. 6B通知病房,告知所需仪器、设备:未提前通知;仪器设备告知错误——通知用语不规范,信息传递错误
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  • 4
严重度 S
失效概率 O
70. 6C安全转运患者至床旁:转运车故障、电梯协调不畅;过床不当、管道脱落——过床操作不规范,缺乏统一流程
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严重度 S
失效概率 O
71. 6C安全转运患者至床旁:转运车故障、电梯协调不畅;过床不当、管道脱落——过床时未妥善保护管道,用力不当牵拉管道
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严重度 S
失效概率 O
72. 6C安全转运患者至床旁:转运车故障、电梯协调不畅;过床不当、管道脱落——未提前通知电梯,导致等候时间过长
  • 1
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严重度 S
失效概率 O
73. 6D连接监护、吸氧等:设备连接错误、固定不牢、参数不符——无规范操作流程
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严重度 S
失效概率 O
74. 6D连接监护、吸氧等:设备连接错误、固定不牢、参数不符——操作人员不熟悉规范操作流程
  • 1
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  • 4
严重度 S
失效概率 O
75. 6D连接监护、吸氧等:设备连接错误、固定不牢、参数不符——未按患者病情需求,正确调试设备参数
  • 1
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  • 4
严重度 S
失效概率 O
76. 6E双人核查交接:患者及手术信息、病情、管道、皮肤、药品核对遗漏;特殊情况未交接——未结合PDA逐一核对
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
严重度 S
失效概率 O
77. 6E双人核查交接:患者及手术信息、病情、管道、皮肤、药品核对遗漏;特殊情况未交接——未在交接记录中注明特殊情况,信息传递缺失
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
严重度 S
失效概率 O
78. 6E双人核查交接:患者及手术信息、病情、管道、皮肤、药品核对遗漏;特殊情况未交接——对特殊情况重视不足,未重点交接
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
严重度 S
失效概率 O
79. 6F.完善交接文书 :记录错误、漏项、未签名;特殊情况未注明——交接流程匆忙,未及时完善并核查
  • 1
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  • 4
严重度 S
失效概率 O
80. 6F.完善交接文书 :记录错误、漏项、未签名;特殊情况未注明——对特殊情况重视不足,未重点交接
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严重度 S
失效概率 O
81. 对于各流程的失效模式及失效原因有没有其他的修改意见,有的话请在下方补充,并进行危险评分。
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