[最新1] 老年糖尿病患者自我管理能力及影响因素调查问卷

        尊敬的老年朋友:您好！我们正在进行一项关于老年糖尿病患者自我管理能力及影响因素的研究，旨在为改善糖尿病护理提供依据。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，不会泄露您的个人信息。请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
第一部分:一般资料
一、人口学资料
[填空] 1. 您的年龄（周岁）:______（≥60岁）
[单选] 2. 您的性别:
[单选] 3. 您的文化程度:
[单选] 4. 您退休前的职业:
[单选] 5. 您目前的居住情况:
[单选] 6. 您的医疗支付方式:
[单选] 7. 您个人的月收入（元）:
二、疾病相关资料
[单选] 8. 您的糖尿病病程:______年
[多选] 9. 您目前的治疗方式（可多选）:
[多选] 10. 您是否曾被医生诊断患有以下糖尿病并发症?（可多选）:
[单选] 11. 您最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）值:
[单选] 12. 您使用智能手机的熟练度:
[多选] 13. 您是否接受过糖尿病相关的健康教育?（可多选）:
[单选] 14. 家人是否帮助您进行糖尿病管理（如提醒用药、准备饮食等）?
第二部分:糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）
说明:以下问题询问您在过去7天内进行糖尿病自我管理的情况。请根据实际情况填写天数（0-7天）。对于第10题请直接勾选。
糖尿病自我管理行为量表
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1. 在过去7天内，您按照糖尿病饮食要求合理搭配三餐的天数:______天
 2. 在过去7天内，您食用新鲜蔬菜（如绿叶蔬菜、苦瓜等）或水果的天数:______天
 3. 在过去7天内，您食用高脂肪食物（如肥肉、油炸食品、全脂奶制品等）的天数:______天
4. 在过去7天内，您进行了至少30分钟持续运动（如散步、太极、慢跑等）的天数:______天
 5. 在过去7天内，您进行了特定运动锻炼（如游泳、力量训练等）的天数（如无，填0）:______天
6. 在过去7天内，您使用血糖仪监测血糖的天数:______天
 7. 在过去7天内，您按照医生建议的频率监测血糖的天数:______天
 8. 在过去7天内，您检查自己双脚（有无破损、水泡、红肿等）的天数:______天
9. 在过去7天内，您清洗、擦干并涂抹润肤霜护理双脚的天数:______天
[单选] 10. 您目前是否吸烟?
[填空] 11. （仅吸烟者回答）在过去7天内，您平均每天吸多少支烟?______支/天
第三部分:社会支持评定量表（SSRS）
[单选] 1. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?
[单选] 2. 近一年来您的居住情况:
[单选] 3. 您与邻居的关系:
[单选] 4. 您与同事（包括退休前的同事）的关系:
[矩阵单选] 5. 从家庭成员得到的支持和照顾：
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
[多选] 6. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（可多选）:
[多选] 7. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可多选）:
[单选] 8. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
[单选] 9. 您遇到烦恼时的求助方式:
[单选] 10. 对于团体（如党团组织、工会、老年协会、志愿者组织等）活动，您:
问卷到此结束，再次感谢您的参与！
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