基于HBM及LEARNS整合模式老年住院患者预防跌倒健康教育路径的构建测评问卷

尊敬的患者朋友：
    
      您好！我们是南方科技大学医院 /《基于 LEARNS 模型的老年患者预防跌倒健康教育系统构建与应用》课题组研究人员，目前正在开展《基于HBM及LEARNS整合模式老年住院患者预防跌倒健康教育路径的构建》相关研究。跌倒是老年住院患者常见的安全风险，不仅影响身体健康与康复进程，也可能给您的生活带来诸多不便。本研究旨在通过科学、规范的健康教育，提升老年朋友的防跌倒认知与自我防护能力，优化住院及出院后预防跌倒的健康教育方案，切实降低跌倒发生风险。
      本次调查将在您入院及出院阶段分别开展，内容主要包括基本信息、老年人预防跌倒信念、跌倒相关行为等方面，采用匿名方式填写，全程仅用于学术研究与临床质量改进，严格保护您的个人隐私与数据安全。问卷作答无对错之分，恳请您根据自身真实情况如实填写，预计占用 5-10 分钟。
      您的积极参与和宝贵意见，将为完善老年患者防跌倒健康教育、保障老年人群健康安全提供重要依据。衷心感谢您的理解、支持与配合！
第一部分 参与研究的住院老年患者基础信息
1. 登记号：
2. 问卷填写阶段
3. 性别
4. 年龄：____岁   
专科：___    
诊断个数：___ 个 
联系电话（方便随访）：___   
5. 住院史及跌倒史：
近一年住院史（用数字表示）___
近一年跌倒史（用数字表示）___
近三个月跌倒史（用数字表示）___
6. 入院时ADL评分：
7.

居住状态：

8.

受教育的程度：

9.

婚姻状况：

10.

经济状况：

11.

服用药物情况：药物种类情况（数字）

12.

服用药物情况：使用跌倒高风险药物（评分3分的药物）

13.

基础疾病患病时间：

14.

首次跌倒风险评估结果：

15.

入院时所需的工具：

16. 是否戴助听器
17. 是否戴眼镜
18.

出院时所需的工具：

19. 出院时ADL评分：
20. 跌倒恐惧
21. 住院期间是否跌倒
22. LOS住院天数 （数字/算入不算出）
第二部分 老年人跌倒预防信念问卷
23.

A1 老年人跌倒是一个很严重的问题

24.

A2 如果老年人跌倒，很有可能会导致骨折、残疾、甚至死亡

25.

A3 如果老年人跌倒，其自我心理感觉就会改变

26.

A4 老年人一旦发生跌倒，会加重家人的负担

27.

B1 老年人很容易发生跌倒

28.

B2 家里、社区等环境中的不安全因素易引发跌倒，如地板湿滑、过道杂物堆积、浴室无扶手

29.

B3 老年人的不良生活习惯易引发跌倒

30.

B4 老年人不健康的心理状态易引发跌倒

31.

B5 老年人患有慢性病或其他影响身体功能的疾病易引发跌倒

32.

C1 只要方法得当，老年人跌倒是可以预防的

33.

C2 如果我能改变居家环境中的不安全因素，就会降低跌倒的风险

34.

C3 如果我能改变不好的生活习惯，就会降低跌倒的风险

35.

D1 有些习惯知道不好，但是我很难去改变 *

36.

D2  我很难改变居家环境中的一些不安全因素 *

37.

D3 我很难确定哪些是导致老年人跌倒的危险因素 *

38.

D4 我很难坚持治疗影响跌倒的慢性病，例如高血压等 *

39.

D5 预防跌倒的花费很大，例如安装扶手 *

40.

F1 我平时很重视我的安全 

41.

F2 我会主动获取伤害预防知识

42.

G1 我愿意参加预防老年人跌倒干预活动

43.

G2 参加老年人跌倒干预活动中，我能完成分配给我的任务

44.

G3 参加老年人跌倒干预活动中，我能下决心改正自己的不良生活习惯

45.

G4 参加老年人跌倒干预活动中，我能改变居家环境中的不安全因素

第三部分 FaB问卷
46.

我会与认识的人交流一些有助于预防跌倒的做法

47.

任何时候当我需要站起来时，我会使用呼叫铃寻求帮助

48.

我去上厕所时通常不会着急

49.

只有在有稳固扶手的情况下，我才会弯腰取东西

50.

我会改善照明条件（如开灯、调整灯光）

51.

起身前，我会检查身上是否连接着管路或设备（如输液管、导尿管等）

52.

当物品不容易拿到时，我会寻求帮助

53.

我会注意地面上的水渍或溢出物

54.

站起来时，我会先停一下，让身体保持平衡

55.

我做事情会放慢速度

56.

我会扶着物体让自己保持稳定

57.

需要时我会使用拐杖或助行器

58.

我不会着急去接电话 

59.

平时做事情我一般不着急 

60.

当我感觉生病时，会特别小心地起床和活动

61.

当身体不适时，我会更加小心进行日常活动

62.

我不会快速转身 

63.

夜间起床时，我会开灯

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