中医问诊单(外感及引起的发烧、咳嗽适用)

填写前请仔细阅读以下说明:

1. 以下所列问题,均指当前症状。以往出现而现在已经没有的症状,不在此列。如果觉得有必要提及,可在问证单后列出,并注明是以往。

2. 完整且准确的填写问证单能帮助我们更准确的辨证。

1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 身高和体重
5. 所在城市以及当天气温、气候特征
6. 职业
7. 联系方式(微信号、电话)
8. 大约是什么原因引起的感冒?
9. 现在是否怕风怕冷(如不喜欢风吹身体任何部位,不喜欢碰凉东西,温度低身体会更不舒服)
10. 是否有脚凉
11. 身上是否有微汗(皮肤尤其是后背处微微发潮,手摸上去略有涩感;无汗的皮肤摸上去是干滑感)
12. 是否发烧
13. 若发烧,具体温度多少(不发烧可不填)
14. 是否有明显比平时烦躁的情况
15. 是否打喷嚏流鼻涕
16. 遇风吹或寒凉是否会导致打喷嚏流鼻涕明显加重
17. 鼻涕的性质
18. 鼻涕的颜色
19. 鼻涕的流出状态
20. 胃口怎么样
21. 感冒之前的几天里是否有以下饮食情况
22. 大便排便频次
23. 大便是否偏稀或偏干
24. 排便是否需要比较长时间
25. 是否有腹胀
26. 是否有恶心干呕甚至呕吐
27. 若有呕吐,吐出来的是
28. 平躺按压肚脐,是否有压痛感
29. 是否口渴(指自己主动要求喝水,不是刻意或被催促喝水)
30. 是否尿频(如半小时左右就要小便,或是刚喝完水很快就要上厕所)
31. 是否小便不顺利
32. 日间小便颜色(晨起第一次小便颜色不算)
33. 是否头疼
34. 若头疼,具体什么部位疼
35. 颈肩处及后背是否有僵硬发紧的感觉
36. 肌肉是否感觉酸痛
37. 是否有关节疼痛或发凉
38. 是否浑身特别乏力
39. 白天是否有犯困总想睡觉的情况(指睡眠正常情况下仍然白天感觉困乏难当)
40. 晚上入睡情况
41. 睡不着时是否烦躁或杂念多
42. 是否梦多
43. 是否易醒
44. 是否有睡觉不踏实总是翻腾的情况
45. 睡觉头颈是否有汗
46. 是否感觉口苦
47. 是否咽干
48. 是否有口干但是不想喝水的感觉
49. 是否咽喉红肿
50. 是否咽痛
51. 是否耳鸣
52. 是否眼睛痒涩
53. 是否有痰
54. 是否咳嗽
55. 痰液的性质
56. 痰液的颜色
57. 是否感觉一块痰老是卡在咽喉处
58. 若咳嗽,咳嗽在什么时间段明显
59. 咳嗽明显或加重情况
60. 若有咳嗽症状(尤其是比较强烈的持久的咳嗽),是否有以下情况
61. 是否有胸闷气短心慌,尤其是上楼或运动后
62. 若有胸闷气短心慌,是否同时兼有不想喝水、咳嗽痰多的情况
63. 一分钟脉搏多少次(把脉前至少安静十分钟;孩子可把脉十五秒再乘以四)
64. 其他补充
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