追加随访

1. 您的姓名：
2. 您所使用的哮喘用药：（若无符合选项，请在“其他”选项填写您所使用的药物名称）
3. 上次就诊后到现在，哮喘急性发作次数     次？（喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状的突然加重，需要改变治疗方案或去往医院就诊处理）没有发作或不清楚可跳过此题
哮喘控制测试(ACT)评分
4. 在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候会因哮喘妨碍您进行日常活动?
5. 在过去4周内，您有多少次呼吸困难?
6. 在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛),您有多少次在夜间醒来或早上醒得比平时早?
7. 过去4周内，您有多少次使用哮喘急救药物治疗
8.
您如何评估您过去4周内您的哮喘控制情况?

哮喘控制问卷（ACQ-5）
9. 平均说来，在过去的一周里，你有多少次因哮喘而在夜间醒来？
10. 平均说来，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状平均有多严重？
11. 总体来说，在过去1周中，您的日常活动因哮喘受到何种程度的限制？
12. 总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难吗
13. 总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息？
九项患者健康问卷(PHQ-9)
在过去两周，你受以下问题困扰的频率（按天计算）
14. 做任何事都没有动力或者没兴趣、不想做任何事
15.
  1. 心情不太好，有点郁闷或感觉好绝望，好像看不到希望。
16.
  1.  晚上睡不着或者睡觉时老是醒，睡得不踏实，或者感觉老是睡不醒，一天到晚都想睡觉。
17.
  1. 感觉累得不行，浑身没劲儿或者没有精神，干啥都提不起兴趣。

18.
  1. 没有胃口啥也不想吃，或吃个不停总感觉吃不饱一样

19.
  1.  觉得自己挺糟糕的或挺失败的；觉得自己让自己或者家人失望了。

20.
  1. 感觉注意力老是集中不起来， 比如看报纸、电视或者干其他事的时候老是走神

21.
  1. 别人都看出来我动作慢吞吞的，或者感觉自己比平时更烦躁，坐不住，总想动。
22.
  1. 有不如死掉好了或用某种方式伤害自己的想法
七项综合量表(GAD-7)
在过去两周，你受以下问题困扰得频率（按天计算）
23. 感觉心里慌慌的，很紧张；或者心里老是七上八下的，焦虑得很；或者总觉得有什么事情要发生，急得很
24. 老是担心这担心那的，停不下来，控制不住
25. 总是想太多，担心得过头了
26. 想放松一下，但就是做不到，感觉紧绷绷的，放松不下来。
27. 坐不住，总是想动来动去，心里发慌，一坐下就浑身不自在。
28. 特别容易生气，感觉自己特别急躁，一点小事就能让我火大。
29.  总觉得要发生什么不好的事，心里老有种不祥的预感。
30. 平均来说，在过去1周中，您每天使用多少次(喷)短效支气管舒张剂(如沙丁胺醇)？

吸入药物依从性测试问卷（TAI）

31.

1.在过去7天内，您忘记使用常用吸入器的次数是多少？

32.

您会忘记使用吸入剂吗?

33.

当您在度假或周末时，您会停止使用吸入剂吗?

34.

当您紧张或者悲伤时，您会停止使用吸入剂吗?

35. 当你感觉自己的病情很好时，你会停止吸入剂使用吗？
36.

您会因为担心不良反应而停止使用吸入剂吗?

37.

您会因为认为吸入剂对您的病情无效而停止使用吸人剂吗?

38.

您吸入药的剂量比医生给您开的处方量更少吗?

39.

您有因为认为吸入剂的使用干扰了您的日常生活或者工作而停止使用吸入剂吗?

40.

您有因吸入剂的费用太高而停止使用吸入剂吗?

41.

患者记得为其制定的治疗方案吗(剂量/频次)?(由医疗人员检查核对病历记录作答)

42.

患者使用吸入装置技术评估是?

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