2-3周岁调查问卷

1. 宝宝编号
2. 宝宝姓名缩写
3. 宝宝现在每日夜间大致___点___分入睡？
4. 宝宝现在每日早上大致___点___分晨起？
5. 妈妈现在每日夜间大致___点___分入睡？
6. 妈妈现在每日早上大致___点___分晨起？
7. 一般宝宝每日夜间入睡时间前后波动有___小时？（包括工作日和周末，保留一位小数点，0.0-5.0）
8. 一般宝宝每日早上晨醒时间前后波动有___小时？（包括工作日和周末，保留一位小数点，0.0-5.0）
9. 宝宝白天小睡次数差异有___次？（包括工作日和周末，每日最多的小睡次数减最少的小睡次数，0-10整数）
10. 宝宝一般每日夜间夜醒有___次？（0-10整数）
11. 宝宝每日睡眠总的持续时间一般有___小时？（保留一位小数点，6.0-16.0）
12. 宝宝入睡时是否需要安抚？
13. 宝宝夜间睡眠中是否一直开小夜灯？
14. 家长在夜间关灯后在宝宝身边看手机？
15. 宝宝一般每日固定排便时间差___小时？（保留一位小数点，0.0-24.0）
16. 宝宝每2日排便___次？（0-15整数）
17. 宝宝2日内日固定时间排便（排便时差在1小时内）的有___次？（0-10整数）
18. 过去1周内，宝宝两次排便最长间隔___小时？（保留一位小数点，0.0-72.0）
19. 过去1周内，宝宝两次排便最短间隔___小时？（保留一位小数点，0.0-72.0）
20. 宝宝是否需固定刺激（如腹部按摩/开塞露）才能规律排便？
21. 宝宝每日开始吃午餐时间波动有___小时？1. （包括工作日和周末，保留一位小数点，0.0-5.0）
22. 宝宝每次午餐食量差不多？
23. 宝宝单次午餐或晚餐中断次数有___次？（0-5整数）
24. 宝宝每餐饭平均吃___分钟？（10-120整数）
25. 夜里开始长觉到早上醒来，宝宝夜间喝奶___次？（0-10整数）
26. 宝宝是否在每天早上8-10点户外活动？
27. 宝宝是否在每天下午3-4点户外活动？
28. 宝宝每次户外活动的时长是否相对一致？
29. 宝宝每天户外绿地接触的时间一般有___小时？（保留一位小数点，0.0-5.0）
30. 宝宝每天户外活动总的时长一般有___小时？（非户外的室内，保留一位小数点，0.0-5.0）
31. 宝宝每天看电视的时间一般有___小时？（保留一位小数点，0.0-10.0）
32. 宝宝每天看手机、电脑、平板电脑（ipad）的时间一般有___小时？（保留一位小数点，0.0-10.0）
33. 宝宝一次看书时间一般有___分钟？（10-120整数）
34. 家人每天在孩子身边看电视或电脑？
35. 家长每天在孩子身边看手机或平板电脑？
36. 宝宝是否有和其他小朋友一起玩的机会？
37. 家长是否和宝宝一起玩游戏或玩玩具或看绘本？

Achenbach儿童行为量表(CBCL)

(家长用，适用于2~3周岁)

注意事项：

(1)请您根据孩子经常性的和最近4-6周内的行为表现进行评分；(2)只考虑您自己的印象和观察；(3)孤立地评价每一个问题（不必把前后不同的题目联系起来）；(4)迅速评定每一个问题，每题不超过半分钟。(5)不要遗漏任何一个问题。

每一项目后面都有六个数字（123)，其意义如下：0无此项表现；1轻度有或经常有此表现；2明显有或经常有此表现

38. 找不出原因的疼痛
39. 与同龄人相比，行为幼稚
40. 害怕尝试新事物
41. 不愿用眼睛看别人
42. 不能聚精会神，不能保持长时间注意力
43. 不能静坐或烦躁
44. 对物体的放置，坚持保持原来位置
45. 想要什么东西就要立刻得到
46. 咀嚼不能吃的东西
47. 总是缠着大人或过分依赖大人
48. 总要别人帮助
49. 便秘
50. 爱哭
51. 虐待动物
52. 好斗（挑战的）
53. 必须立即满足各种需要
54. 破坏自己的东西（玩具，自己画的画等）
55. 破坏家里或别人的东西
56. 查不出原因的腹泻或拉稀便
57. 不服从，违抗指令
58. 易被日常生活中的任何变化所烦扰
59. 不能独自睡眠
60. 和别人谈话时不愿回答问题
61. 不好好吃饭
62. 跟别的孩子不能和睦相处
63. 像个小大人，不贪玩
64. 行为不好时，孩子不觉得内疚
65. 不愿离开家（不愿意去早教班或托儿所）
66. 容易灰心丧气
67. 容易嫉妒
68. 吃喝不能吃喝的东西
69. 害怕某些动物，情景或地方
70. 情感容易受伤害
71. 总是磕碰创伤，容易出事故
72. 总跟别人打架
73. 总是惹事
74. 当与父母分开时过分不安
75. 入睡困难
76. 没有原因的头痛
77. 恨其他人
78. 呼吸憋气
79. 无缘无故地损伤动物或人
80. 无缘无故着不高兴
81. 爱生气（易产生愤怒心情）
82. 查不出原因的恶心，觉得有病
83. 动作紧张或有抽动动作
84. 紧张不安易激动
85. 做恶梦
86. 进食过量
87. 疲惫不堪
88. 体重超重
89. 排便时疼痛
90. 动手打人
91. 挖鼻子，皮肤或其他部位
92. 过多地与同性伙伴一起玩耍
93. 动作不协调或笨拙
94. 不明原因的眼睛不适（问题）
95. 只有给处罚时才肯改变行为
96. 迅速从一个活动转变成另一种活动
97. 原因不明的或其他皮肤问题
98. 不肯吃东西
99. 不肯做活跃的游戏
100. 重复地摇摆头或身体
101. 晚上不肯上床睡觉
102. 不愿意进行控制大小便的训练
103. 喜欢大吵大闹
104. 似乎没有情感反应
105. 忸怩（难为情）或局促不安
106. 自私或吝啬
107. 对人冷淡（对人无感情）
108. 对周围的事情无兴趣
109. 受伤后几乎不害怕
110. 怕羞或胆怯
111. 睡眠少（昼或夜）
112. 玩大便或到处涂抹大便
113. 说话有问题
114. 疑视空间或似乎已全神贯注
115. 原因不明的肚子疼或肚子响
116. 收藏自己不需要的东西
117. 有怪异行为
118. 固执，易生气或易激惹
119. 情绪和情感变化突然
120. 经常生气
121. 睡眠中说话或大声哭叫
122. 爱发脾气或脾气暴躁
123. 过分讲究整洁
124. 大胆怯或忧虑、焦急
125. 不合作
126. 活力不足，动作慢或缺乏生气
127. 不高兴，伤心或抑郁
128. 特别喧囔
129. 对新人或新环境感到不安全
130. 原因不明的呕吐
131. 常于夜间醒来
132. 从家中走失
133. 需要很多关注
134. 爱抱怨
135. 不善交际，或不愿和他人交往
136. 爱忧愁、烦恼
137. 请写出你孩子的其他问题（上面未提到的）：
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