跌倒知信行问卷（患者家属）

1. 1. 您与患者的关系:

配偶子女父母其他亲属

2. 2. 患者年龄:

65岁以下 65-79岁 80岁及以上

3. 3. 患者住院科室:

请选择

4. 4. 您的陪护方式:

24小时全程陪护白天陪护、夜间不在偶尔来院探望委托护工陪护，自己偶尔探视

第二部分:您对患者跌倒风险的认知情况

5. 1. 您认为您陪护的患者是否容易跌倒?

很容易一般不容易不清楚

6. 2. 您知道患者存在哪些跌倒风险吗?（可多选）

年纪大、行动无力头晕、体位性低血压腿脚不便、走路不稳视力差服用降压/降糖/助眠等药物既往有跌倒史无风险

7. 3. 您了解患者跌倒的危害吗?

非常了解了解一点完全不了解

第三部分:您掌握的防跌倒知识情况

8. 1. 医院医护人员给您做过防跌倒专项宣教吗?

多次宣教，内容清晰宣教过1次从未宣教

9. 2. 您知道正确的起床方法吗?（躺30秒→坐30秒→站30秒再行走）

完全知道听说过不知道

10. 3. 您清楚患者跌倒后的正确处理方式吗?

清楚，不随意搬动，立即喊医护知道一点完全不清楚

第四部分:您照护时的防跌倒行为执行

11. 1. 患者下床、如厕、走路、活动时，您是否全程陪同?

每次都陪大部分时间陪偶尔陪让患者自己活动

12. 2. 您会督促患者穿防滑鞋，不穿拖鞋吗?

一定会偶尔提醒不会，随患者意愿

13. 3. 看到病房地面湿滑、有杂物，您会及时清理或告知护士吗?

立即处理/告知看到不管没注意

14. 4. 患者夜间起床，您会及时醒来协助吗?

马上协助听到呼叫再协助让患者自行起身

15. 5. 您会主动整理病房，保持通道通畅吗?

每天整理偶尔整理从不整理

第五部分:您照护中的困难与需求

16. 1. 您照护时防跌倒的最大困难是?（可多选）

患者不配合，执意独自活动不懂专业防跌倒照护方法无法全程陪护病房防跌倒设施不足其他

17. 3.您对医院防跌倒工作还有其他建议吗?

18. 2. 您希望医院提供哪些防跌倒帮助?（可多选）

医护多提醒、多指导发放防跌倒宣传小册现场演示照护方法完善病房扶手、防滑垫等设施其他

再次感谢您的支持，祝您家人早日康复！

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