2026五一禅修湖南汨罗报名信息及健康状况承诺书

本人欲参加本次课程。本人清楚知悉并了解课程对年龄和身体健康的要求。因此确认，本人符合课程报名的年龄要求和身体健康要求。本人承诺，下列健康情况是本人在意识清楚且无他人强迫情况下自愿、真实、客观地填写完成，并且未瞒报、谎报或漏报身体的任何健康问题。
1. 姓名
2. 微信名
3. 性别
4. 年龄
5. 身份证号
6. 工作单位（含退休单位）
7. 家庭住址（现住）
8. 本人电话
9. 家人紧急联系电话
10. 您是第几次参加禅修
11. 是否打鼾
12. 能否吹空调
13. 处在怀孕期，或小产三个月内（针对女性学员）
14. 患有或曾经患过以下疾病：传染性疾病（如乙肝、肺结核、艾滋病等）；心脏疾病、心肌梗死、高血压、高血脂、脑梗、脑血栓、精神病、重度抑郁（自杀倾向）、焦虑症、癫痫症、糖尿病、肿瘤癌症等等
15. 患有尿毒症、哮喘病、严重支气管炎、急、慢性肝炎、肾炎、急性胃炎、肠炎、肺炎、咽喉炎、低血糖、严重感冒发热
16. 有正在或曾经服用影响神智清醒程度的药物，吸毒或戒毒半年内的情况
17. 1年内做过重大手术（不适合做激烈运动）（刚刚手术完或者身体内存在手术后残留物（例如：钢板、钢钉））
18. 身体有残障状况：视力、听力、语言能力或中枢神经系统障碍，以及其他不能剧烈运动或受刺激的情况疾病或后遗症
19. 正在接受或准备接受药物治疗、外科手术、服用药物
20. 如有正在接受或准备接受药物治疗、外科手术、服用药物，请详述：说明诊疗方向、疾病诊断时间、治疗医院、诊断、治疗方案、目前状况，以及后续复诊复查情况
21. 备注（如有特殊情况请填写）
同时，本人承诺:
A、对自己参加课程中的安全负责，如果对课程中体能活动安全性有顾虑、感觉到或观察到任何不安全情况或异常情况，需及时跟老师提出，经沟通确认后，可规避风险或自行离开。
B、本人及权利继受人，对于本次课程中因本人或他人非故意（重大过失及故意伤害除外）导致的身体健康损害、生命危险等任何突发情况或意外事件，将自负责任，并自愿放弃任何损害赔偿的主张。
C、为了获得最大收获，本人将会全程参与课程。如因本人瞒报身体情况等原因中途退出或被劝退离开，本人接受和配合课程的一切安排，同时保证遵守课程的要求。
D、我承诺：在禅修期间严守禁语，并上交所有电子产品。
以上内容，本人已全部仔细审阅完毕。本人再次承诺：本人具有完全民事行为能力，系自愿参与课程学习，保证坚决遵守课程守则，并为自己身体及精神健康负责。
22. 承诺人手写签名
选择文件
23. 签署日期
24. 我已阅读并同意问卷星《填答者协议》和《隐私条款》
更多问卷 复制此问卷