北京一零一中上地实验-英国创新能力夏令营活动报名

1. 姓名
2. 姓氏英文大写（例WANG）
3. 名字英文大写（例XIYUE）
4. 性别
5. 出生日期（例20090504）
6. 身份证号码
7. 民族
8. 年级
9. 班级（只需填数字，例8）
10. 校区
11. 是否有护照（没有填“无”）
12. 护照号码（没有填“无”）
13. 护照签发日期（没有填“无”）
14. 护照有效期（护照有效期需超过2027.1.31）（没有填“无”）
15. 第一联络人姓名
16. 第一联络人联系方式
17. 第一联络人邮箱
18. 第二联络人姓名
19. 第二联络人联系方式
20. 第二联络人邮箱
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