成人心理咨询信息采集表

本表格将在首次访谈前由来访者本人独立填写，内容严格保密，仅供咨询师了解您的基本情况、制定咨询方向之用。没有对错之分，请尽量如实填写；如有不确定或不愿作答的部分，可注明'不确定'或暂时跳过。
1. 您的姓名：
2. 您的出生日期：
3. 您的性别
4. 您的婚姻状况
5. 您的最高学历
6. 您的职业/行业
7. 您目前的居住状况
8. 您是如何了解到咨询师的
9. 请描述您希望在咨询中处理的主要困扰，现在最让您困扰的是什么
10. 您的困扰持续时间
11. 是否有某个具体事件、时间节点或情境，让困扰开始或变得更严重
12. 如果咨询有效果，您希望在生活/感受/关系/行为上有什么不同
13. 您已经做过哪些尝试来改善现状？效果如何
14. 目前日常功能是否受到影响
15. 是否有过心理咨询或治疗经历
16. 如有，请描述咨询师类型、大致时间、持续时长、是否有帮助、结束原因
17. 对过去咨询经历的感受，哪些部分有帮助？哪些让您感到不舒适或失望
18. 对本次咨询的顾虑或期待
19. 是否曾被诊断精神/心理科疾病
20. 如有，请注明诊断名称
21. 目前是否正在服用精神/心理科药物
22. 如有，请注明药名及剂量
23. 是否有重大躯体疾病史或目前身体状况
24. 如有，请简述
25. 目前睡眠状况
26. 目前饮食状况
27. 物质使用情况
28. 安全相关情况（当前近2周）
  • 有
  • 无
是否有过不想活、觉得活着没有意义的念头
是否有过结束自己生命的想法（自杀意念）
是否有过具体的自杀计划或准备行为
是否有过故意伤害自己身体的行为（自伤，如割伤）
29. 安全相关情况（过去曾经）
  • 有
  • 无
是否有过不想活、觉得活着没有意义的念头
是否有过结束自己生命的想法（自杀意念）
是否有过具体的自杀计划或准备行为
是否有过故意伤害自己身体的行为（自伤，如割伤）
是否曾经有过自杀未遂
30. 如上述任何一项选择了'有'，请补充说明（时间、大致情况，目前的安全状态）
31. 是否目前有伤害他人的想法或冲动
32. 如有，请简述
如您目前处于紧急危机状态，请立即拨打：110 报警 / 400-161-9995（全国心理援助热线）/ 010-82951332（北京危机干预中心）
33. 您的原生家庭结构
34. 兄弟姐妹情况（排行/人数）
35. 童年/青少年期总体感受
36. 与父亲的关系
37. 与母亲的关系
38. 是否经历过以下重要经历
39. 目前亲密关系状态
40. 亲密关系是否是您目前困扰的一部分
41. 目前生活中，有没有您可以倾诉或信任的人
42. 您认为自己的优势或资源是什么（例如：性格特点、兴趣爱好、信仰、身边的支持等）
43. 其他您希望咨询师提前了解的内容（例如：您认为对了解您很重要但表格中未涉及的内容；您对咨询师的特别期待或特别担心；任何您想说的话。）
44. 来访者签名
45. 填写日期
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