六经辨证问诊单

1. 姓名：

男女

2. 身高：____________________ cm

3. 体重：__________________ kg

4. 曾患疾病：____________________________________________________________________

5. 主诉：________________________________________________________________________

太阴板块（可多选，请在符合症状的□内打√）

6. □ 腹痛/时而腹痛

容易腹胀容易便秘大便容易溏稀没胃口，经常感觉不饿都没有

少阴板块（可多选，请在符合症状的□内打√）

7. □ 经常感觉手脚冰冷

身体比较怕冷身体局部某个位置容易感觉冷经常感觉困倦、没精神容易感觉乏力，没有劲爱瞌睡，容易瞌睡，嗜睡容易心慌、心悸感觉腿脚乏力，走路没劲都没有

厥阴板块（可多选，请在符合症状的□内打√）

8. □ 手脚容易冰凉冰冷

容易上火头面部容易起痘痘容易口腔溃疡有时候饿，但是感觉又不想吃饭感觉困，但是晚上容易睡不着头面部爱出油都没有

太阳板块（可多选，请在符合症状的□内打√）

9. □ 头痛

发烧鼻塞流鼻涕身体酸痛/关节酸痛出汗不出汗怕冷咳嗽有白痰有黄痰都没有

阳明板块（可多选，请在符合症状的□内打√）

10. □ 大汗

感觉热，大热口渴，想喝水口渴，不想喝水便秘烦躁有口臭无口臭都没有

少阳板块（可多选，请在符合症状的□内打√）

11. □ 胸闷

胸痛按压胸口有痛感肋部感觉胀/痛按压肋部有明显痛感感觉一会冷，一会热心烦想呕吐明显呕吐食欲不佳口干口苦头晕胃部感觉硬或胀满胃部按压感觉有痛感焦虑容易生气，爱发脾气都没有

瘀血板块（可多选，请在符合症状的□内打√）

12. □ 皮肤干燥，容易起皮

面色较黑身体肤色黑身体某部位时而感觉有刺痛感记忆力差腹部周边有硬块的感觉按压腹部周边有痛感都没有

汗出情况（可多选，请在符合症状的□内打√）

13. □ 容易出汗，稍微一动就特别容易出汗

不容易出汗头面部很容易出汗手或脚容易出汗睡觉后容易出汗都没有

小便情况（可多选，请在符合症状的□内打√）

14. □ 白色

淡黄色深黄色，甚至偏褐色喝一点水一会就得去小便夜尿一次夜尿两次夜尿三次以上都没有

大便情况（可多选，请在符合症状的□内打√）

15. □ 一天一次

两天一次两天以上才能排便一次排便很通畅，很轻松排便不通畅，很费劲都没有

水饮情况（可多选，请在符合症状的□内打√）

16. □ 容易口干，想喝水

容易口干，但不想喝水常年经常喝低于37度的水，甚至冰镇饮料经常吃水果（至少一天一次）感觉胃部有咕噜噜的水声都没有

例假情况（可多选，请在符合症状的□内打√）

17. □ 量多

量少提前正常延迟容易淋漓不尽有深色血块都没有

18. 其他补充症状（无则填无）：____________________________________________________

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