小学留守儿童心理健康状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！本次问卷是关于小学生心理健康状况的调查，仅用于学术研究，答案没有对错之分，请根据你最近一段时间的真实情况选择。所有信息严格保密，不会泄露给任何人，请放心填写。谢谢你的配合！

一、基本信息
1. 你的性别：
2. 你所在年级：
3. 你是否属于留守儿童：
4. 你目前主要和谁一起生活：
5. 父亲外出务工时间大约有：
6. 母亲外出务工时间大约有：
二、心理健康状况调查
7. 我经常担心学习成绩不好。
8. 我总觉得心里烦躁不安。
9. 我觉得自己很孤单，没有朋友。
10. 我容易紧张、害怕。
11. 我晚上经常睡不好觉。
12. 我不想和同学说话、交往。
13. 我容易发脾气、冲动。
14. 我经常担心爸爸妈妈不在身边会出事。
15. 我觉得没有人理解我。
16. 遇到一点小事我就很在意。
17. 我经常感到心里难受、想哭。
18. 我害怕一个人待着。
19. 我觉得自己不如别人。
20. 我在学校里感到不自在。
21. 我容易和同学发生矛盾。
22. 我经常不想吃饭或没胃口。
23. 我害怕被老师批评。
24. 我觉得自己很没用。
25. 我遇到困难时不知道向谁求助。
26. 我常常感到无聊、提不起精神。
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