老年人健康管理与健康素养水平调查问卷
1. 您的年龄段:
60~70
70-80
80以上
2. 您的性别:
男
女
3. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
4. 您退休前的职业:
行政
人力
个体经营者
企业管理者
服务业人员
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
5. 您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
6. 身高(cm)
7. 体重(kg)
8. 自身是否有基础疾病(高血压、高血糖、高血脂)
是
否
9. 是否抽烟
是
否
10. 是否喝酒
是
否
11. 饮食情况
油腻
清淡
12. 是否午休
是
否
13. 健康情况自评(满分10分)(备注:健康自评情况越好,评分越高)
<5
5-7
7-9
>9
14. 是否参加医保
是
否
15. 每年体检次数
<1
1-2
>2
16. 每周运动情况
每周小于2次
每周大于3-4次
每周大于5次
17. 距离社区服务中心距离
<1公里
1-5公里
>5公里
18. 是否听说过老年人健康管理
是
否
19. 是否知晓老年人健康管理核心内容
是
否
20. 是否接受过健康管理培训及调查
是
否
21. 影响健康管理的因素
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