您好!为了解您的基本情况,更好地为您提供医疗服务,请您如实填写以下信息。所有信息仅用于研究与服务评估,我们将严格保密,请放心填写。
1. 您的年龄是?
A. <30岁
B. 30-60岁
C. ≥60岁
2. 您的婚姻状态是?
A. 已婚
B. 未婚
C. 丧偶
D. 离异
3. 您的职业类型是?
A. 脑力劳动(如教师、办公人员、技术人员等)
B. 体力劳动(如工人、农民、服务业一线人员等)
C. 无(如退休、无业等)
4. 您的文化水平是?
A. 初中及以下
B. 高中及以上(含中专、大专、本科及以上)
5. 您的家庭人均月收入约为?
A. <3000元
B. 3000-5000元
C. ≥5000元
6. 您的医疗费用支付方式是?
A. 医疗保险(含职工医保、居民医保等)
B. 自费
7. 您的病程时长为?
A. <3个月
B. 3个月-1年
C. 1-2年
D. 2-5年
8. 您的病程时长为?
A. <3个月
B. 3个月-1年
C. 1-2年
D. 2-5年
E. ≥5年
9. 您的肿瘤分期为?
A. Ⅰ期
B. Ⅱ期
C. Ⅲ期
D. Ⅳ期
10. 您目前主要接受的治疗方式为?
A. 手术治疗
B. 化疗
C. 放疗
D. 对症支持治疗
11. 您近一周所经历的平均痛苦水平为(单选)
A. 0分(没有痛苦)
B. 1分
C. 2分
D. 3分
E. 4分
F. 5分
G. 6分
H. 7分
I. 8分
J. 9分
K. 10分(极度痛苦)
12. 以下哪些是引起您痛苦的【实际问题】(可多选)
A. 无时间精力照顾孩子/老人
B. 无时间精力做家务
C. 经济问题
D. 交通出行
E. 工作/上学
F. 周围环境
13. 以下哪些是引起您痛苦的【交往问题】(可多选)
A. 与孩子/老人相处
B. 与伴侣相处
C. 与亲友相处
D. 与医护人员相处
14. 以下哪些是引起您痛苦的【情绪问题】(可多选)
A. 抑郁
B. 恐惧
C. 孤独
D. 紧张
E. 悲伤
F. 担忧
G. 对日常活动丧失兴趣
H. 睡眠
I. 记忆力下降/注意力不集中
15. 以下哪些是引起您痛苦的【身体问题】(可多选)
A. 外表/形体
B. 洗澡/穿衣
C. 呼吸
D. 排尿改变
E. 便秘
F. 腹泻
G. 进食
H. 疲乏
I. 水肿
J. 发烧
K. 头晕
L. 消化不良
M. 口腔疼痛
N. 恶心
O. 鼻子干燥/充血
P. 疼痛
Q. 性
R. 皮肤干燥
S. 手/脚麻木
T. 身体活动受限制
16. 信仰宗教问题
信仰/宗教问题
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