附件5：病案质量检查用表（2026年3月）
检查者：
您所在科室：
病案号（住院号）：
病案主管医师：
病案出院日期：
病案类型
手术病案
非手术病案
此病案结局
死亡
非医嘱离院
其他
主诉
1.1主诉超过 20 个字
1.2主诉不能导出第一诊断
1.3主诉未说明发病时间
1.4主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状
1.9其他缺陷
1.0此项无缺陷
现病史
2.1无疾病演变情况
2.2现病史与主诉不相关、不相符
2.3起病时间描述不准确或未写有无诱因
2.4主要症状发生部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
2.5缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
2.8拷贝问题
2.9其他缺陷
2.0此项无缺陷
体格检查
3.1体格检查缺项
3.2与本次住院疾病相关查体项目不充分
3.3主要阳性体征未记录
3.4专科检查不全面
3.5应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
3.8拷贝问题
3.9其他缺陷
3.0此项无缺陷
病例特点
4.1拷贝/照搬入院记录现病史
4.2拷贝体检及辅助检查
4.3未归纳提炼，条理不清
4.8拷贝问题
4.9其他缺陷
4.0此项无缺陷
拟诊讨论
5.1无分析讨论、无鉴别诊断
5.2分析讨论不够、鉴别诊断不够
5.3拟诊讨论部分重复病例特点
5.4同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
5.8拷贝问题
5.9其他缺陷
5.0此项无缺陷
诊疗计划
6.1诊疗计划套话空话
6.2诊疗计划缺乏针对性
6.3诊疗计划不具体
6.8拷贝问题
6.9其他缺陷
6.0此项无缺陷
病情记录
7.1未及时记录病情变化
7.2未及时记录检查结果
7.3病情及检查结果无分析、判断、处理的记录
7.4辅助检查检验结果代替病情记录
7.5二次以上病程记录完全相同
7.6病程记录间隔时间不符合规范要求
7.8拷贝问题
7.9其他缺陷
7.0此项无缺陷
分析诊治思路
8.1对患者病情变化无分析
8.2观察记录无针对性
8.3对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等
8.4诊断无依据
8.5诊疗措施无理由
8.9其他缺陷
8.0此项无缺陷
首次查房
9.1未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
9.2 48小时内无上级医师查房记录
9.3无分析讨论、无鉴别诊断
9.4无病情评估记录
9.5无诊疗方案
9.9其他缺陷
9.0此项无缺陷
日常查房
10.1主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷
10.2副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
10.3对确诊困难或疗效不确切的病例无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
10.4病情有恶化趋势未观察到并做相关记录
10.5查房记录间隔时间不符合规范要求
10.9其他缺陷
10.0此项无缺陷
疑难危重讨论及多学科讨论记录
11.1疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷
11.2缺具体 讨论意见及主持人总结意见等
11.3缺记录者签名
11.9其他缺陷
11.0此项无缺陷或不适用
会诊记录
12.1有会诊医嘱缺会诊单
12.2有会诊记录无会诊医嘱
12.3病程记录中缺反映会诊意见执行情况
12.4会诊邀请时间和会诊时间未记录
12.5会诊时间不符合要求
12.6会诊意见缺陷
12.9其他缺陷
12.0此项无缺陷或不适用
术前评估及准备（非手术病案请默认选13.0）
13.1术前主刀查看病人的记录
13.2未完成术前常规检验（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型）
13.3未完成术前常规检验（心电图、胸片等）
13.4手术医嘱不规范
13.9其他缺陷
13.0此项无缺陷
术前小结、讨论记录（非手术病案请默认选14.0）
14.1无术前小结
14.2术前小结有缺项、漏项
14.3无术前讨论
14.4术前讨论有缺项、漏项等内容缺陷
14.5术前讨论手术指征不明确
14.6术前讨论手术指征拷贝病史或检查结果
14.7术前讨论讨论意见拷贝病史等内容
14.9其他缺陷
14.0此项无缺陷或不适用
四级手术术前多学科讨论记录（非手术病案或非四级手术病案请默认选15.0）
15.1四级手术无多学科讨论
15.2四级手术多学科讨论记录不规范
15.9其他缺陷
15.0此项无缺陷或不适用
麻醉记录（病案无麻醉记录默认选16.0）
16.1无麻醉记录单
16.2未记录麻醉监测内容、麻醉中的病情变化和处理措施
16.3麻醉记录缺项或写错或不规范
16.9其他缺陷
16.0此项无缺陷或不适用
手术记录（非手术病案请默认选17.0）
17.1无手术记录单
17.2手术记录缺项或写错
17.3手术记录内容不规范
17.9其他缺陷
17.0此项无缺陷或不适用
术后记录（非手术病案请默认选18.0）
18.1缺术后当天或术后三天病程记录
18.2未详细记录患者术后病情变化、生命体征等
18.3未详细记录与手术相关重点观察内容及处理情况
18.9其他缺陷
18.0此项无缺陷或不适用
出院/死亡记录
19.1出院/死亡记录项目不全
19.2诊疗经过未对住院期间诊疗情况进行归纳总结
19.3死亡患者诊疗经过中对病情演变、抢救经过记录不全
19.4缺出院诊断
19.5出院诊断依据不充分、诊断不规范
19.9其他缺陷
19.0此项无缺陷
死亡病例讨论记录（非死亡病案请默认选20.0）
20.1缺死亡病例讨论记录
20.2死亡病例讨论记录内容不规范
20.9其他缺陷
20.0此项无缺陷或不适用
抗菌药物使用记录符合率（无抗菌药物使用记录默认选择21.0）
21.1无医嘱
21.2无病原学依据
21.3病程记录中未记录分析
21.9其他
21.0此项无缺陷或不适用
恶性肿瘤化学治疗记录符合率（无相关记录默认选择22.0）
22.1无医嘱
22.2病程中未记录治疗情况
22.3病程记录不规范
22.9其他
22.0此项无缺陷或不适用
恶性肿瘤放射治疗记录符合率
23.1无医嘱
23.2无治疗记录单或治疗记录不全
23.3病程中未记录治疗情况
23.9其他
23.0此项不适用
植入物相关记录符合率（无相关记录默认选择24.0）
24.1条形码缺失
24.2种类及数量未记录
24.9其他
24.0此项无缺陷或 不适用
临床用血相关记录符合率（无相关记录默认选择25.0）
25.1无知情同意书或不规范
25.2医嘱不符合
25.3输血当天无病程记录或记录不符合
25.4无输血效果评价
25.9其他
25.0此项无缺陷或不适用
患者抢救记录及时完成率（无相关记录默认选择26.0）
26.1未在抢救结束后6小时内完成抢救记录
26.2挽救记录不规范
26.9其他
26.0此项无缺陷或不适用
核心制度落实情况
27.1抢救记录缺陷
27.2交、接班记录缺陷
27.3转科记录、阶段小结缺陷
27.4输血知情同意书缺陷
27.5手术安全核查表
27.9其他缺陷
27.0此项无缺陷
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