维持性血液透析患者口服用药情况问卷（中期1）

为使肾友们更好地了解自己对药物服用的偏差情况以及对自己能否按时完成服药的信心程度，同时也便于医护人员更深入地了解肾友们的相关服药问题与需求，欢迎肾友们积极参与问卷测评！
姓名：
透析号：
您的透析班次
以下12题为用药偏差评估工具(Medication Discrepancy Tools，MDT)内容，请肾友们根据近一个月的真实用药情况进行回答。
1.与医务人员告诉您的服药次数相比，您是否曾增加某种药物的服药次数?
2.与医务人员告诉您的服药次数相比，您是否曾减少某种药物的服药次数?
3.您是否曾漏服过某种药物?
4.您是否每天都固定时间规律服药?
5.与医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否曾增加某种药物的服药剂量?
6.与医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否曾减少某种药物的服药剂量?
7.您是否有过将药片掰开、嚼碎或将胶囊掰开服用的情况?(除可以掰开、嚼服的药物外)
8.您是否曾用其他药品替代应该服用的某种药物?
9.您XXX药物是在饭前/饭中/饭后服用?(针对服药时间有特殊要求的药物具体询问)
10.医生给您开的药中，您是否曾自行停服过某种药物?
11.除了医生给您开的药，您是否自行服用过其他治疗本疾病的药物(西药、中药、中成药)?
12.具体服用了哪些药物?
以下13题为合理用药自我效能量表（SEAMS）内容，请肾友们回顾近一个月，发生以下情况时，您按时服用药物的信心是多少?
1.当医生更换你的药物时?
2.当你发现重新买的药物与以前的药物在服药方法上有差异时?
3.当你每天需要服用几种不同种类的药物时?
4.当每天服药次数大于1次时?
5.当你出门在外时?
6.当你某天很忙时?
7.当药物产生不良反应时?
8.当没有人提醒你时?
9.当服药程序比较麻烦时?
10.当你日常活动计划被打乱时?
11.当你不太确信服药方法时?
12.当你不太确信在哪个时辰服药时?
13.当你患其他疾病时(如受凉或感冒)?
请自评近一个月内对药物知识掌握的情况（0分：掌握情况差；4分：掌握情况佳）
请肾友们根据您最近一次非透析日血压进行回答。
最近一次非透析日血压
居家血压监测（早上）：
居家血压监测（晚上）：
您在服药过程中有哪些困难或疑问吗？
对血液透析中心口服药健康教育整体满意度
满意度
0
10
更多问卷 复制此问卷