一般资料调查

请根据实际情况在□内打＂√＂｡

1 您的性别：

男女

2 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3 民族

汉其他少数民族

4 婚姻状况

未婚已婚离异

5 配偶健康状况

配偶健康丧偶

6 文化程度

文盲小学初中高中/中专大专及以上

7 职业

农民工人干部退休其他

8 居住方式

独居非独居

9 非独居具体方式

与子女同住与伴侣同住养老院保姆同住其他

10 医疗费用方式

城镇居民基本医疗保险城镇职工基本医疗保险新型农村合作医疗自费其他

11 主要经济来源

退休金子女赡养劳动收入其他

12 是否有冠心病家族史

是否

13 冠心病病程

<5年5-10年>10年

14 一年内因冠心病住院次数

1次2次3次4次及以上

15 本次PCI手术类型

支架植入药物球囊扩张旋磨吸取血栓

16 冠脉造影血管病变程度

轻度狭窄(狭窄率<50%)中度狭窄(50%≤狭窄率<70%)重度狭窄(狭窄率≥70%)

17 支架植入或药物球囊放置个数

0个1个2个3个及以上

18 心功能分级

I级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

19 PCI手术情况

本次为首次行PCI手术本次为非首次行PCI手术

20 其他合并症

无高血压血脂异常糖尿病脑血管疾病慢性肺病外周血管病

更多问卷复制此问卷