肌肤健康与生活方式的深度调查

您的专属健康美学顾问为您定制 · 28 天焕肤计划基础档案

1. 姓名：_________年龄：___岁
身高：_________ 体重：_______

2. 职业性质

长期室内办公长期户外工作经常熬夜/倒班压力极大

3. 目前最困扰您的1-2个皮肤问题

顽固色斑/暗沉敏感泛红/红血丝细纹/松弛

4. 以前有做过哪些医美项目

皮秒/超皮秒激光光子嫩肤/超光子肉毒素注射玻尿酸填充超声炮/超声刀热玛吉美白水光针果酸/水杨酸焕肤修复型水光针舒敏之星无

5. 您目前的肤质感觉是

干性（紧绷、易起皮）油性（满脸油光、易脱妆）混合型（T区出油、两颊干）敏感性（遇热/换季易红、痒、刺痛）

6. 饮食口味偏好

重油重盐奶茶/饮料爱吃辛辣生冷食物（冰饮/刺身）

7. 排便习惯

每天1次，规律通常2-3天1次，稍干结便秘（3天以上，费力）腹泻或不成型便便粘马桶

8. 睡眠质量

很好（23:00之前入睡，一觉到天亮）一般（23:00-00:00入睡，偶尔多梦）较差（经常熬夜至00:00后，或易醒难眠）极差（长期失眠，依赖药物）

9. 饮水习惯

每天＜800ML每天800-1500ML每天＞1500ML

10. 女性常见不适情况

月经不调多囊卵巢超重/肥胖甲状腺子宫/乳腺无

11. 肠胃以及舌苔状况

很好，吃什么都香容易胃胀、打嗝、反酸吃凉的就拉肚子舌苔厚腻

12. 目前服用的药物/保健品/无

13. 对于护肤效果，您的心理预期是

希望 7天内看到奇迹（快速美白/祛斑）理解皮肤周期，愿意配合内调，追求 28 天以上的稳定改善只要安全不过敏就行

14. 您是否愿意在未来 28 天内，配合顾问的建议，尝试调整产品用量用法和饮食作息（如戒糖、早睡、多喝水）

非常愿意，为了变美我可以坚持可以尝试，需要适当监督比较困难，只能尽量

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