大学生生活经历与心理健康调查问卷
亲爱的同学,你好!本问卷旨在了解大学生过往生活经历与当前心理状态的关系,以便学校提供更精准的心理支持。答案无对错之分,且采用匿名形式,数据仅用于科学研究,请放心根据第一反应填写。感谢你的参与!
第一部分:基本信息
1. 1. 性别:
A. 男
B. 女
2. 2. 年级:
A. 大一
B. 大二
C. 大三
D. 大四
研究生
3. 3. 生源地:
A. 城市
B. 乡镇
C. 农村
4. 4. 目前自评家庭经济状况:
A. 富裕
B. 中等
C. 困难
第二部分:童年不良经历(ACEs)评估
指导语: 请你回忆 18岁以前 的生活经历,根据实际情况选择“是”或“否”。
5. 你的父母或其他住在家里的大人,是否经常或非常频繁地对你辱骂、咒骂、羞辱或贬低?或是以让你担心受到身体伤害的方式行事?【单选题】
是
否
6. 你的父母或其他住在家里的大人,是否经常或非常频繁地推、抓、打耳光或用东西扔你?或是以至于让你身上留下伤痕或受伤的方式打你?【单选题】
是
否
7. 是否有成年人(父母或其他成年人)曾经以你不喜欢的方式触摸或猥亵你?或让你触摸他们的身体?【单选题】
是
否
8. 你是否经常感到家庭里没有人爱你,或者没有人认为你是重要的或特别的?或者家人之间互不关心、不互相帮助?【单选题】
是
否
9. 你是否经常吃不饱、穿不干净的衣服,或者因为家里没钱看病而得不到照顾?【单选题】
是
否
10. 你是否经历过父母分居、离婚或一方离世?【单选题】
是
否
11. 你的父、母亲或继父、母是否经常或非常频繁地被推、抓、打耳光或被扔东西?有时或被经常踢、咬、用拳头打或硬物打?甚至被反复殴打超过几分钟?或受到刀枪威胁? 【单选题】
是
否
12. 你是否曾与酗酒或酒精成瘾的人住在一起?【单选题】
是
否
13. 你的家庭成员中是否有人患有抑郁症、精神疾病或有自杀企图?【单选题】
是
否
14. 你的家庭成员中是否有人进过监狱?【单选题】
是
否
第三部分:心理状态与应对资源(多维干预效果评估指标)
指导语: 请根据你 最近一个月 的感受,选择最符合的选项(1=完全不符合,5=完全符合)。
15.
我感到情绪低落,提不起劲【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
16. 我感到口干舌燥或心跳加速(焦虑生理反应)【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
17. 我发现自己很难主动去开始工作/学习 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
18. 我对未来感到没有希望 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
19. 当面对困难时,我能调整心态去应对 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
20. 即使在至暗时刻,我依然相信事情会变好 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
21. 我能从过去的挫折中学到东西,而不是被其困住 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
22. 我在学校里能找到至少一位值得信赖的老师或朋友 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
23. 当我有烦恼时,我能从同学/朋友那里得到安慰 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
24. 我觉得家庭(父母或家人)是我坚强的后盾 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
25. 学校提供的心理服务或辅导员对我有帮助 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
26. 我觉得自己属于这个学校/群体的一份子 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
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