鼻咽癌患者恐惧疾病进展水平与社会支持相关性调查问卷

尊敬的患者：
您好！我们正在进行一项关于鼻咽癌患者恐惧疾病进展水平与社会支持相关性的研究。本问卷旨在了解您在疾病过程中的心理感受与社会支持情况，所有资料仅用于学术研究，绝不对外公开。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
请您根据实际情况选择相应的选项
1. 年龄：
2.  性别：
3. 教育程度：
4. 婚姻状况：
5. 职业：
6. 医疗费用支付方式：
7. 临床分期：
8.  是否进行过手术治疗：
9. 恐惧疾病进展水平评估
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
担心疾病会进展
在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
害怕疼痛
担心可能影响今后的工作
有一些症状（比如心跳加快，胃痛等）
担心我的孩子会遗传这个疾病
担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人
担心以后不能追求我的爱好
担心疾病过程中会有一些大的治疗
担心治疗和药物会损毁我的身体
担心如果我发生什么家庭会怎么样
担心今后不能再继续工作了
10. 您有多少个关系密切、可以得到支持和帮助的朋友：
11. 近一年来您：
12. 您和邻居：
13. 您和同事：
14. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
15. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
16. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
17. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
18. 您遇到烦恼时的求助方式：
19. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
更多问卷 复制此问卷