富龙健康管理中心问卷调查

感谢参加本次调查活动，本调查严格保密，请如实回答！

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 请输入您的手机号码：

5. 是否吸烟

是否

6. 每日吸烟状况

1-2021-4040以上不抽

7. 是否喝酒

是否

8. 喝酒频次

每天喝偶尔应酬大量饮酒不喝

9. 是否有病理状况

无糖尿病颈椎病骨关节疾病冠心病坐骨神经病肝脏疾病哮喘病怀孕疝气脱肠背部问题高血压家族遗传疾病脊椎疾病

10. 是否做过外伤手术

是否

11. 是否正常三餐

是否

12. 是否节食

是否

13. 每周是否进食油炸或高脂肪食物

是否

14. 每天工作时长

6-8小时8-10小时10小时以上

15. 每天上下班工具

开车打车公交走路

16. 是否经常出差

是否

17. 从事何种职业

国家机关专业技术人员办公文职生产制造.运输.农林类商业服务类军人及其他

18. 对自己生活质量评价

一般较高较差

19. 每天几点入睡

22：00之前22：00之后

20. 每天睡几个小时

少于8小时8-10小时大于10小时

21. 爱好

户外运动球类运动逛街购物聚会吃饭上网游戏

22. 您的生活方式如何

周末或假期进行运动每周进行一到两次运动经常保持运动基本不运动

23. 以前是否进行运动

是否

24. 您是业主、员工、游客

业主员工游客

25. 一年在崇居住时长

3个月以下3-6个月6-9个月9-12个月

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