糖尿病患者综合情况调查问卷

您好!这是一份关于糖尿病患者自我管理、心理状态及社会支持情况的调查问卷。本问卷采用匿名方式进行,您的所有回答将被严格保密,仅用于研究分析。请您根据实际情况如实作答,感谢您的支持与配合!
1. 您的性别是
2. 您的年龄是
3. 您目前的婚姻状况是
4. 您的最高文化程度是
5. 您目前的就业状况是
6. 您家庭人均月收入大约是
7. 您目前的医疗保障方式是
8. 您的糖尿病病程是
9. 您目前的治疗方式是
10. 您是否患有糖尿病相关并发症
11. 您是否接受过糖尿病相关健康教育
糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)
填写说明:以下问题询问您过去7天内实际执行各项自我管理行为的天数,请选择对应的天数。
12. 糖尿病自我管理行为情况
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
过去7天,您有多少天按照健康饮食计划进食?
过去7天,您有多少天按医生或营养师的饮食建议进食?
过去7天,您有多少天吃了5份或5份以上的蔬菜和水果?
过去7天,您有多少天没有吃油脂多的食物(如油炸食物、肥肉等)?
过去7天,您有多少天进行了30分钟以上的身体活动(包括步行、做家务)?
过去7天,您有多少天在日常活动之外,专门安排时间锻炼(如慢跑、太极拳等)?
过去7天,您有多少天按照医生要求的频次在家自测血糖?
过去7天,您有多少天在建议的时间点(如餐前、餐后)自测血糖?
过去7天,您有多少天按时按量服用降糖药物或注射胰岛素?
过去7天,您有多少天检查了自己的双脚(包括脚趾缝)?
过去7天,您有多少天清洗了自己的双脚?
焦虑自评量表(SAS)
填写说明:以下20道题描述您过去一周内的感受,请根据实际情况选择,1=没有或很少时间;2=有时;3=大部分时间;4=绝大部分或全部时间。
13. 焦虑情况调查
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
我觉得比平时容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
我手脚发抖打战
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
我呼吸感到很顺畅
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡,并且一夜睡得很好
我做噩梦
抑郁自评量表(SDS)
填写说明:以下20道题描述您过去一周内的感受,请根据实际情况选择,1=没有或很少时间;2=有时;3=大部分时间;4=绝大部分或全部时间。
14. 抑郁情况调查
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
我觉得闷闷不乐,情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我觉得做出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人,有人需要我
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了,别人会生活得更好
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
社会支持评定量表(SSRS)
填写说明:请根据您的实际情况,选择符合您情况的选项。
15. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友
16. 近一年来您与邻居的关系是
17. 近一年来您与同事的关系是
18. 您从家庭成员处得到的支持和照顾如何
19. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到经济支持或解决实际问题的帮助来自
20. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到安慰和关心来自
21. 您遇到烦恼时的倾诉方式是
22. 您遇到烦恼时的求助方式是
23. 您参加社会活动(如党团活动、工会、社区义务活动等)的情况是
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