抗凝药物自我管理查检表
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 请输入您的住院号：
5. 请输入您的职业：
6. 请输入您的文化程度：
7. 您的主管医生：
8. 您的责任护士？
9. 请选择填表日期：
10. 您知道哪些抗凝药物？
华法林
利伐沙班
达比加群
阿哌沙班
肝素
那屈肝素钙注射液c依诺肝素钠注射液
贝米肝素钙注射液注射用尿激酶达肝素钠注射液
其他：
11. 您住院期间是否使用抗凝药？5分
是
否
12. 您知道您所使用的抗凝药名字吗？5分
知道
不知道
13. 您知道为什么要用抗凝药？5分
知道
不知道
14. 你知道您所使用的抗凝药物的作用是什么？5分
知道
不知道
15. 您知道你的抗凝药的使用途经吗？5分
知道
不知道
16. 您知道自身抗凝药物的使用时间？5分
知道
不知道
17. 您是否能每天按时、固定时间用抗凝药？5分
是
否
18. 您是否会自行停药或自行更改剂量？5分
是
否
19. 您如果漏服了抗凝药，你是否知道怎么处理？5分
知道
不知道
20. 过去一周您是否有漏服、减量或者停药的情况？5分
无
有
原因：____________
21. 您是否了解INR检验指标意义吗？5分
是
否
22. 服用抗凝药物期间是否知晓定时复查凝血四项？5分
是
否
23. 出院后，长期服用抗凝药物，是否按医嘱定期复查凝血四项？5分
是
否
24. 您是否知道自己目标凝血四项范围？5分
是
否
25. 使用抗凝药物期间，您是否能了解有哪些出血倾向？5分
是
否
26. 使用抗凝药药期间出现过以下哪些症状，需及时就医？（一个项目1分，全部5分）
不明原因的牙龈出血或鼻出血
大便发黑或血尿
皮肤出现大面积淤斑
突发头痛、呕吐（警惕脑出血）
27. 您是否了解使用抗凝药期间，如何正确饮食，如不突然大量吃菠菜、动物肝脏等？5分
了解
不了解
28. 您知道使用抗凝药物期间的注意事项有哪些？5分
知道
不知道
29. 手术、拔牙前是否告知医生正在抗凝？5分
是
否
30. 您是否会记录服药、INR、出血情况？5分
记录
从不记
31. 您在住院期间使用抗凝药，护士是否告知过注意事项？（不算分）
是
否
32. 护士是否告知您出院后在家，家里使用抗凝药出现出血症状怎么办？
（不算分）
是
否
33. 您希望通过哪种方式获取抗凝用药知识？
（不算分）
纸质/电子手册
医护人员一对一讲解
分步骤操作视频/动画
病友交流群
34. 您对科室目前的抗凝宣教工作有何建议？
（不算分）
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