偏头痛认知、症状及失能程度量表
1. 基本信息：
体检号：
姓名：
单位
2.
偏头痛认知量表
0
1
是否知晓自身头痛为偏头痛？
是否曾因自身头痛问题就诊？
是否正在接受指南推荐的规范治疗？
3. 头痛发作频率（如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。）
无发作
每月发作2次以下（≤2次）
每月发作3-4次
每月发作5次以上（≥5次）
4. 头痛持续时间
无发作
每月平均发作时间≤12小时
每月平均发作时间持续＞12小时且小于等于2天
每月平均发作时间持续＞2天
5. 头痛程度分级
无
疼痛程度积分≤3
疼痛程度积分 4-6
疼痛程度积分 ≥7
6. 伴随症状
无
伴恶心呕吐、畏光、怕声其中 1 项
伴恶心呕吐、畏光、怕声其中 2 项
伴恶心呕吐、畏光、怕声其中 3 项
7. 其余症状
无
有
8. 是否有先兆
无
有
9. 如有先兆，具体为
视觉
感觉
言语
运动
脑干
视网膜
10.
偏头痛失能程度评估问卷（MIDAS）
在过去的3个月内，您有多少天因为头痛不能去上班或上学?
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响工作或学习(效率下降一半以上)？
在过去的3个月内，在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务？
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响做家务(效率下降一半以上)?
过去的3个月内，您因为头痛错过探亲访友、聚会、娱乐如看电视、打牌等类似的活动有多少天?
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