近视防控家长问卷
1. 您是否会提醒孩子避免躺着、趴着看书或使用电子产品?
A.否
B.是
2. 您是否会提醒孩子避免在走路、乘车时看书或使用电子产品?
A.否
B.是
3. 孩子平均每天使用手机、平板、电视、电脑等电子产品的总时长约为?
A.不足1小时
B.1~2小时
C.2~3小时
D.超过3小时
4. 您是否监督孩子阅读、书写时保持“一尺”正确姿势(眼睛离书本约33厘米)?
A.否
B.是
5. 您是否监督孩子使用电脑时,眼睛与屏幕距离≥50厘米?
A.否
B.是
6. 您是否会提醒孩子遵循近距离用眼的时间原则,连续用眼20分钟后休息并远眺20秒以上?
A.否
B.是
7. 孩子单次连续近距离用眼(看书、写字、使用电子产品)的最长时长约为?
A.0-15分钟
B.15-30分钟
C.30-45分钟
D.45-60分钟
E.超过60分钟
8. 孩子是否出现眯眼、频繁揉眼睛、歪头看黑板/书本、频繁眨眼等近视预警行为?
A.否
B.偶尔
C.经常
9. 孩子平均每天在户外阳光下的活动时长约为?
A.不足1小时
B.1~2小时
C.2小时及以上
10. 您每周带孩子进行户外运动的次数约为?
A.不足3次
B.3~5次
C.超过5次
11. 孩子是否有做眼部放松活动的习惯(如眼保健操、远眺6米外物体等)?
A.否
B.偶尔做
C.每天做
12. 您是否会定期带孩子到医院/专业机构检查视力、监测眼轴长度?
A.否
B.是,每1年及以上一次
C.是,每半年一次
13. 孩子目前是否经专业机构散瞳验光确诊为近视?
A.否
B.是,假性近视
C.是,真性近视(已配镜)
14. 若孩子已近视,您是否会监督其科学、正确佩戴眼镜(不随意摘戴、保持镜片清洁等)?
A.否
B.是
15. 您是否了解目前医疗技术条件下,近视无法被治愈,仅能通过科学手段延缓进展?
A.不了解
B.了解一点
C.非常了解
16. 您是否了解父母的近视情况是导致孩子近视的重要因素?
A.不了解
B.了解一点
C.非常了解
17. 您家中的近视情况?
A.均无近视
B.一方有近视
C.双方均有近视(含高度近视)
18. 您是否了解“每天2小时户外活动”是预防儿童近视最有效、最经济的方法?
A.不了解
B.了解一点
C.非常了解
19. 您是否了解孩子的“远视储备”,且知道监测“远视储备”是监控近视的最重要指标?
A.不了解
B.了解一点
C.非常了解
20. 您是否了解良好的饮食习惯(少吃甜食、多吃果蔬和优质蛋白等) 也是抵抗近视的有利武器?
A.不了解
B.略有了解
C.非常了解
21. 孩子的性别:
男
女
22. 孩子的年龄段:
4岁
5岁
6岁
7-9岁
10-12岁
13-16岁
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