第二受害者一般情况调查表（三个月）

您好:以下是关于护士第二受害者一般情况的调查，包括您的个人、工作等信息，请您根据实际情况认真填写，我们将对您的信息严格保密，感谢您的配合!
1．性别
2．年龄
3. 科室
4．是否需要倒夜班情况
5．民族
6．宗教信仰
7．是否独居
8．婚姻状况
9．文化程度
10．您的聘用方式
11．您目前的职称
12．您目前的工作年限
13．您了解第二受害者定义吗
14．通过哪些途径获得第二受害者相关知识（可多选）

以下条目将评价您在患者安全事件中的体验，您在多大程度上同意以下表述，请在相应的方框内勾选。

  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 中立
  • 有些同意
  • 非常同意
1.患者安全事件经历让我觉得尴尬
2. 曾经历的安全事件让我担心此类事件再次发生
3.这些经历让我感到痛苦
4. 曾经历的患者安全事件让我深感自责
5.这些经历扰乱了我的正常睡眠
6.这些经历带来的压力让我感到恶心想吐
7.想到这些经历，我就没胃口。
8.与同事讨论该事件，让我感到一丝宽慰
9.同事的言行让我感到，尽管犯了错误，但我仍是一名好的医务工作者
10.事件发生后，同事给予我关心和帮助
11.上级处理事件的方式是公平公正的
12.我认为上级在评估患者安全事件时，考虑了医疗服务的复杂性
13.我所在的医院知道，经历患者安全事件的医务人员可能需要帮助，以妥善解决患者安全事件对他们造成的影响
14.我所在的医院提供多种方式的指导与支持，帮助我克服患 者安全事件带来的影响
15.我所在的医院出台了患者安全事件应对策略方面的制度或政策
16.我所在的医院提供了如何预防、应对患者安全事件的培训和（或）宣传
17.我所在的医院营造了积极的患者安全文化，我能坦然地上报患者安全事件
18.患者安全事件发生后，我向亲友寻求情感支持
19.亲友的支持有助于克服患者安全事件给我带来的困扰
20.经历这些患者安全事件后，我怀疑过自己的执业能力
21.经历这些事件后，我怀疑自己是否真的是一名好的医务工作者
22.经历这些事件后，我害怕实施高难度或高风险的医疗操作
23.经历这些事件导致我不想继续从事医疗行业
24.患者安全事件带来的压力，有时让我想辞去现在的工作

以下内容的不同选项可表达您的工作感受，请根据自己的真实体验，请在相应的方框内勾选。

  • 从来没有
  • 每年一次
  • 每月一次
  • 每月几次
  • 每星期一次
  • 每星期几次
  • 每天
1.工作有时使我情绪低落
2.工作一天，我感到十分疲惫
3.早晨起床时，我觉得十分疲劳，但又必须面对当天的工作
4.我能轻易地明白病人的感受
5.我有时把病人当作物品看待，而不是面对一个人
6.整天与人打交道的工作，对我来说是一种负担
7.我能够有效地处理病人的各种问题
8.工作使我耗尽了心力
9.我觉得自己的工作对他人的生活发挥了积极的作 用
10. 自从从事这份工作后，我对人越来越冷漠了
11.我担心这份工作会使我变成一个硬心肠的人
12.我觉得自己精力充沛
13.我觉得我在工作中受到挫折
14.我感到自己的工作过于辛苦
15.我不太在意病人提出的要求
16.与其他人一起工作使我感到有压力
17.与病人一起时，我可以轻易地营造轻松的气氛
18.工作中与病人的密切接触，使我感到满足和愉快
19.从事医疗/护理工作使我体验到自身的价值所在
20.我感到自己的情感到了山穷水尽的地步
21.我能冷静地处理工作中的情绪困扰
22.我觉得某些病人把他们应面对的问题归咎于我
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