4月7日乐成一小学生病假调查问卷

为了校园的卫生健康安全，请您仔细阅读如实填写。如有疑问可拨打电话：15057516761
1. 学生姓名：
2. 班级
3. 学生的身份证号码
4. 性别：
5. 年龄
6. 请输入您的手机号码：
7. 家庭住址
8. 发病日期：
9. 诊断日期：
10. 离校时间
11. 学生当前体温（摄氏度）
12. 发热时最高体温多少摄氏度？
13. 就诊情况：诊断单位及诊断结果（普通感冒、流感、水痘、流腮、手足口病、猩红热、细菌性痢疾、支原体、肺结核等传染病。）
14. 学生有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠炎症状
15. 家庭共同生活人员有无相似症状
16. 近两周是否有省外旅游及省外人员接触史。
17. 温馨提示：如果学生患有传染病（如：病毒性上呼吸道感染，病毒性结膜炎，病毒性腮腺炎，水痘，结核，手足口病，诺如感染等传染病，请立即隔离治疗，病愈后返校。阅读后请署名确认。
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