改良更年期Kupperman评分
尊敬的女性朋友们:
随着人口老龄化,由雌激素减退引起的心血管系统、骨质疏松、认知障碍等严重困扰着中老年妇女,降低了中老年妇女的生活质量,为了全面了围绝经期女性健康现状,制定了本问卷。我们将无条件保护您的隐私安全,所收集的一切数据仅用于治疗前后疗效的评估。请您根据自己的实际情况回答问题。
衷心感谢您的支持和协助!并在这里祝愿您生活愉快!
1. 姓名:________ 年龄:___岁
电话:____________
2. 您的就诊医生:
3. 潮热与出汗
无
<3次/天
3-9次/天
≥10次/天
4. 感觉异常
无
与天气有关
平常有冷、热、痛、麻木
冷、热、痛感丧失
5. 失眠
无
偶尔
经常,服安眠药有效
影响工作生活
6. 情绪波动
无
偶尔
经常,能自控
自知,不能自控
7. 抑郁及疑心
无
偶尔
经常,能自控
失去生活信心
8. 眩晕
无
偶尔
经常,不影响生活
影响生活
9. 疲乏
无
偶尔
上四楼困难
日常生活受限
10. 骨关节痛
无
偶尔
经常,不影响功能
功能障碍
11. 头痛
无
偶尔
经常,能忍受
需服药
12. 心悸
无
偶尔
经常,不影响生活
需治疗
13. 皮肤蚁行感
无
偶尔
经常,能忍受
需治疗
14. 泌尿系感染
无
偶尔
>3次/年,能自愈
>3次/年,需服药
15. 性生活状况
正常
性与下降
性生活困难
性欲丧失
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